Astma

Relevante naslag: Astma bij volwassenen en de standaardtherapie astma.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. de NHG-Standaard Astma bij volwassenen en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Gebruikt sinds enkele weken 6x per week salbutamol; de verlichting houdt steeds korter aan.
• Is recent begonnen met roken.
• Gaat binnenkort op examenreis naar Lloret de Mar (zon, alcohol, weinig vaste routine).

Onderzoek

• Klachten: toegenomen dyspneu en expiratoir piepen, ook 's nachts; salbutamol werkt onvoldoende.
• SABA-gebruik > 2x/week past bij onvoldoende astmacontrole.
• Inhalatietechniek en therapietrouw nagevraagd; geen duidelijke fout (TIP gecheckt).
• Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Astma met onvoldoende controle: een al bekende astmadiagnose waarbij SABA > 2x/week en nachtelijke klachten wijzen op te weinig onderhoudsbehandeling.
• Bijdragende factoren: recent gestart roken (luchtwegprikkel) en op handen zijnde reis.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 18-jarige man met bekende astma, nu 6x per week salbutamol met afnemend effect en nachtelijke klachten; recent gestart roken.
• Hij gebruikt alléén een SABA (stap 1) terwijl er een duidelijke onderhoudsindicatie is.
• Therapeutisch doel:
  • goede astmacontrole: klachtenvrij overdag en 's nachts, SABA-gebruik <= 2x/week, geen beperkingen in functioneren.
  • longaanvallen en blijvende luchtwegontsteking voorkomen.
  • roken staken (krachtig stopadvies) als belangrijkste niet-medicamenteuze winst.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Astma bij volwassenen, inhalatiestappenplan. Bij SABA > 2x/week of onvoldoende controle ga je van stap 1 naar stap 2, na controle van TIP (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling).

• Stap 2 (volgende stap hier): start lage dosis ICS (bijvoorbeeld beclometason); SABA blijft als zo-nodig-medicatie.
• Alternatief stap 2: lage dosis ICS-formoterol zo nodig bij een passende patiënt.
• Niet-medicamenteus: krachtig stopadvies roken, prikkels beperken, inhalatie-instructie.

Argumentatie

• ICS is de basis van de onderhoudsbehandeling en remt de luchtwegontsteking; SABA verlicht alleen het symptoom en behandelt de onderliggende ontsteking niet.
• LABA nooit als monotherapie; in stap 2 voeg je nog géén LABA toe, eerst ICS alleen.
• Eerst TIP checken vóór ophogen: hier geen duidelijke techniek- of trouwfout, wél de prikkel (roken), dus stopadvies plus starten ICS.
• Mond spoelen na ICS en goede inhalatietechniek beperken lokale bijwerkingen (orale candidiasis, heesheid).

Keuze

• Start lage dosis ICS: beclometason dosisaerosol 100 microg, 2 dd 200 microg (2 inhalaties per keer), gedurende ongeveer 3 maanden.
• Inhalatie-instructie en mond/keel spoelen na gebruik.
• Krachtig stopadvies roken; bespreek prikkels rond de reis.
• Controleafspraak na 4 weken (instelfase: elke 2-6 weken).

/**
 * Astma met onvoldoende controle op SABA. NHG-stappenplan stap 2: lage dosis ICS.
 */
R/ beclometason dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 200 doses
S/ 2 dd 200 microg (2 inhalaties per keer); mond en keel spoelen na gebruik; controle na 4 weken

Vragen bij de casus