Anticonceptie

Kernpunten

• Begin met 3 vragen: is er noodanticonceptie nodig, is er een contra-indicatie, en wil/kan iemand dagelijks aan anticonceptie denken?
• Meest betrouwbaar: combinatiepreparaat, desogestrel, implantaat, prikpil, hormoonspiraal of koperspiraal. Bij pillen is therapietrouw doorslaggevend.
• Standaardpil: ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg, omdat dit binnen de combinatiepillen de voorkeur heeft.
• Geen oestrogeen of verhoogd tromboserisico: kies meestal een progestageenmethode of spiraal; bij mammacarcinoom of ernstige leverfunctiestoornis geen hormonale methode.
• Hevig menstrueel bloedverlies: kies bij voorkeur een 52 mg levonorgestrel-spiraal.
• Alleen condooms beschermen tegen soa's.
• Therapeutisch doel:
  • betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij wens, leefstijl en therapietrouw,
    met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar VTE-/HVZ-risico;
    bij nevenindicatie (hevig menstrueel bloedverlies, cyclusregulatie, dysmenorroe, acne)
    kiezen voor een methode die die klacht meeneemt.
  • soa-preventie expliciet adresseren — alleen condooms beschermen, los van de gekozen anticonceptiemethode.

30-Secondenkeuze

Keuze-Algoritme

Contra-Indicatiefilter

Keuzekaart

Behandeling

Standaard combinatiepil

Kies als oestrogeen mag en dagelijkse inname haalbaar is:

• eerste keus: ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg, 1 dd 1 tablet, 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek
• tweede keus bij bijwerkingen/spotting of voorkeur: EE/LNG 20/100 microg, EE/gestodeen 20/75 microg of EE/norgestimaat 35/250 microg
• vermijd pillen met andere progestagenen/oestrogenen als standaardkeuze: geen bewezen meerwaarde en vaak ongunstiger/onzekerder VTE-profiel

Ring Of Pleister

• Ring: ethinylestradiol/etonogestrel, 3 weken in situ, daarna 1 week ringvrij.
• Pleister: ethinylestradiol/norelgestromine, 1 pleister per 7 dagen op dag 1, 8 en 15, daarna 7 dagen pleistervrij.
• Zelfde oestrogeencontra-indicaties als combinatiepil.
• VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger dan bij de voorkeurs-combinatiepil.

Zonder Oestrogeen

Desogestrel

• desogestrel 75 microg, 1 dd 1 tablet, elke dag rond hetzelfde tijdstip, geen stopweek.
• Kies bij borstvoeding of wanneer oestrogeen ongewenst is.
• Niet ideaal bij slechte therapietrouw of leverenzyminducerende medicatie.
• Vergeten: bij > 12 uur te laat innemen 7 dagen condoom gebruiken; bij seks in de voorafgaande 7 dagen in week 1: denk aan zwangerschap/noodanticonceptie.

Implantaat

• etonogestrel implantaat 68 mg, subcutaan in bovenarm.
• Werkt 3 jaar; vruchtbaarheid herstelt meestal snel na verwijdering.
• Onregelmatig bloedverlies is vaak de reden voor stoppen.
• Niet betrouwbaar bij leverenzyminducerende medicatie.

Prikpil

• Voorkeur: medroxyprogesteron 150 mg/ml i.m. elke 12 weken.
• Subcutaan 104 mg elke 13 weken kan bij zelftoediening, maar minder ervaring en vaker lokale irritatie.
• Liever niet bij leeftijd < 18 jaar: verlies van botdichtheid.
• Nadelen: gewichtstoename kan optreden; vruchtbaarheid herstelt vaak pas na 6-12 maanden.

Spiraal

Hormoonspiraal

• Voorkeur: 52 mg levonorgestrel-spiraal.
• Beste keuze bij anticonceptiewens plus hevig menstrueel bloedverlies.
• Eerste maanden vaak spotting; daarna vaak weinig bloedverlies of amenorroe.
• Controleer merkgebonden gebruiksduur; reken praktisch op maximaal 8 jaar bij de gangbare 52 mg-spiralen volgens actuele productinformatie.

Koperspiraal

• Geen hormonen; behoud van eigen cyclus.
• Geschikt als noodanticonceptie tot 120 uur na onbeschermde seks.
• Kan menstruatie heviger en langer maken.
• Voorkeur: T-spiraal met 380 mm2 koper of hoefijzervormige spiraal met 375 mm2 koper.

Langwerkend

Kies langwerkend als therapietrouw onzeker is of iemand niet dagelijks aan anticonceptie wil denken.

Interacties

• Leverenzyminductoren: onder andere carbamazepine, fenytoine, fenobarbital, primidon, rufinamide, topiramaat, rifampicine, rifabutine, griseofulvine, sint-janskruid en sommige antiretrovirale middelen.
• Advies bij enzyminductoren: kies koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil. Gebruik dit advies tot 1 maand na stoppen van de inductor.
• Lamotrigine: combinatiepreparaten en desogestrel kunnen spiegel/controle verstoren. Overleg met de neuroloog.

Starten

Geen anticonceptie vooraf

Overstappen

• Van combinatiepil naar combinatiepil: dag na laatste actieve tablet, uiterlijk na de stopweek.
• Van combinatiepil naar desogestrel: binnen 24 uur na laatste actieve tablet; later tot eerste dag na stopweek kan, maar dan 7 dagen condoom.
• Van desogestrel naar andere methode: binnen 24 uur na laatste pil; naar combinatiepil 7 dagen condoom.
• Van prikpil: start nieuwe methode op de dag waarop de volgende injectie moest komen.
• Van implantaat of spiraal: start op dag van verwijdering; bij overstap naar combinatiepil vanaf hormoonspiraal kan ook 7 dagen voor verwijdering worden gestart.

Post Partum

Vergeten Of Falen

Eenfasecombinatiepil Met Ethinylestradiol

Vergeten Desogestrel

• Minder dan 12 uur te laat: alsnog innemen, geen extra maatregel.
• Meer dan 12 uur te laat: alsnog innemen en 7 dagen condoom.
• Braken/waterdunne diarree binnen 3-4 uur: behandel als vergeten tablet.

Noodanticonceptie

Bespreek noodanticonceptie bij onbeschermde seks of falende methode <= 5 dagen geleden.

Receptnotities

Gebruik lokaal formularium en controleer vergoeding/merk. Recepten zijn bedoeld als knipklare startnotities, niet als vervanging van contra-indicatie- en interactiecheck.

Recept Standaard Combinatiepil

R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 van menstruatie

#! bij start dag 2-5 of switch buiten schema: 7 dagen condoom
#! controleer VTE/HVZ-risico, migraine met aura, roken > 35 jaar en interacties

Recept Tweede Keus Combinatiepil

R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 20/100 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek

#! tweede keus; kan meer spotting geven dan 30/150 microg

R/ ethinylestradiol/gestodeen tablet 20/75 microg
Da/ 13 strips
S/ 1 dd 1 tablet volgens stripschema

#! tweede keus; controleer dezelfde contra-indicaties als bij combinatiepil

R/ ethinylestradiol/norgestimaat tablet 35/250 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek

#! tweede keus; controleer dezelfde contra-indicaties als bij combinatiepil

Recept Vaginale Ring

R/ ethinylestradiol/etonogestrel vaginale ring
Da/ 13 ringen
S/ 1 ring vaginaal inbrengen en 3 weken laten zitten, daarna 1 week ringvrij; daarna nieuwe ring

#! zelfde contra-indicaties als combinatiepil; VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger dan voorkeurs-combinatiepil

Recept Pleister

R/ ethinylestradiol/norelgestromine pleister
Da/ 39 pleisters
S/ 1 pleister per week op dag 1, 8 en 15; daarna 7 dagen pleistervrij

#! zelfde contra-indicaties als combinatiepil; bij BMI > 30 relatieve contra-indicatie

Recept Desogestrel

R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 13 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip

#! bij > 12 uur te laat: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom
#! niet combineren met leverenzyminducerende medicatie

Recept Implantaat

R/ etonogestrel implantaat 68 mg
Da/ 1 implantaat
S/ subcutane plaatsing in de bovenarm door getrainde zorgverlener; verwijderen of vervangen na 3 jaar

#! niet betrouwbaar bij leverenzyminducerende medicatie
#! counsel over onregelmatig bloedverlies

Recept Prikpil

R/ medroxyprogesteronacetaat suspensie voor injectie 150 mg/ml
Da/ 1 wegwerpspuit 1 ml
S/ 150 mg diep intramusculair elke 12 weken

#! liever niet < 18 jaar; counsel over botdichtheid, gewichtstoename en vertraagd herstel vruchtbaarheid

Recept Hormoonspiraal

R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! voorkeur bij hevig menstrueel bloedverlies
#! vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie

Recept Noodanticonceptie

R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen
#! bij leverenzyminductoren voorkeur koperspiraal; alternatief dubbele dosis, niet betrouwbaar bij rifampicine

R/ ulipristal tablet 30 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 120 uur na onbeschermde seks

#! niet bij leverenzyminducerende medicatie
#! bij gebruik anticonceptiepil: condoom tot 14 dagen aaneengesloten pilgebruik

Controles

• Controle na 3 maanden alleen als gewenst of bij bijwerkingen/onzekerheid.
• Bespreek tevredenheid, bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido, gebruiksfouten en soa-risico.
• Meet bloeddruk bij combinatiepreparaten als daar bij start aanleiding voor was of bij nieuw ontstane hypertensie.
• Spotting in eerste 3 maanden: meestal afwachten. Sluit op indicatie zwangerschap, soa en cervix-/endometriumpathologie uit.
• Stop hormonale anticonceptie rond leeftijd 52 jaar; amenorroe onder hormonen bewijst menopauze niet betrouwbaar.

Verwijzen Of Consulteren

• Verwijs/overleg bij onverklaard vaginaal bloedverlies, vermoeden uterusafwijking, gecompliceerde spiraalplaatsing, perforatie/PID-klachten of zwangerschap met spiraal in situ.
• Overleg bij BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese voor mammacarcinoom, teratogene medicatie, complexe interacties of relevante neurologische comorbiditeit.
• Adviseer direct contact na spiraalplaatsing bij koorts, aanhoudende buikpijn, abnormale afscheiding of abnormaal vaginaal bloedverlies.