TIA

Kernpunten

• Stel de werkdiagnose TIA bij een patiënt bij wie de focale uitvalsverschijnselen bij presentatie volledig verdwenen zijn. De neuroloog stelt de definitieve diagnose (geen verse infarcering bij beeldvorming).
• Start acetylsalicylzuur 1 dd 160 mg, tenzij de neuroloog de patiënt direct beoordeelt.
• Verwijs naar de neuroloog voor beoordeling, bij voorkeur binnen 24 uur.
• De kans op een herseninfarct na een TIA is het grootst in de eerste dagen; snelle start van secundaire preventie verlaagt dat risico.
• Een doorgemaakte TIA geldt als een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten: inventariseer en optimaliseer de risicofactoren.
• Therapeutisch doel:
  • een recidief-TIA en een (eerste) herseninfarct voorkomen door snelle start van secundaire preventie en tijdige beoordeling door de neuroloog.
  • de onderliggende oorzaak (bv. atriumfibrilleren, carotisstenose)
    laten opsporen en behandelen.

Klinisch beeld

Per definitie zijn de uitvalsverschijnselen voorbij. De anamnese is daarom bepalend. Typisch voor een TIA is dat de uitval acuut, gelijktijdig en zonder voortekenen begon en te verklaren is vanuit één cerebraal stroomgebied.

Kenmerken die een beroerte waarschijnlijker maken:

• acuut en zonder voortekenen begonnen; alle verschijnselen tegelijk ontstaan
• te verklaren vanuit het stroomgebied van de carotiden of vertebrobasilair
• visusdaling in één oog alsof een donker gordijn naar beneden zakt (amaurosis fugax)
• patiëntgebonden:
  • leeftijd > 65 jaar
  • een of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten
  • beroerte in de voorgeschiedenis
  • atriumfibrilleren of gebruik van antistolling

Kenmerken die een beroerte minder waarschijnlijk maken:

• gepaard met of voorafgegaan door trekkingen
• positieve symptomen: fotopsie, kleuren zien, paresthesieën
• een 'mars' van symptomen verspreid over verschillende lichaamsdelen
• geïsoleerde draaiduizeligheid, verwardheid of amnesie
• passagère uitval gevolgd door hoofdpijn

Diagnostiek

Bij ongeveer 40% van de patiënten die met een vermoeden van een TIA worden verwezen, blijkt uiteindelijk een andere diagnose. Houd bij twijfel rekening met nabootsende aandoeningen:

Behandeling

• Start acetylsalicylzuur 1 dd 160 mg (in water oplosbaar), tenzij de neuroloog de patiënt direct beoordeelt. Continueer dit tot de neuroloog beoordeelt.
  • contra-indicaties: actief peptisch ulcus, actieve maag-darmbloeding, overgevoeligheid voor salicylaten.
• De neuroloog kan in plaats daarvan adviseren te starten met clopidogrel (eenmalig 300 mg, daarna 1 dd 75 mg); acetylsalicylzuur heeft voor de huisarts echter de voorkeur.
• Duale therapie:
  • bij een minor stroke of hoogrisico-TIA kan de neuroloog kiezen voor clopidogrel 1 dd 75 mg + acetylsalicylzuur gedurende ≤ 21 dagen.
  • alleen zinvol als dit < 24 uur na de uitvalsverschijnselen wordt gestart.
• Start geen orale anticoagulantia bij verdenking op atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron: eerst moet een intracerebrale bloeding worden uitgesloten.
• Continueer bestaande trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia in ongewijzigde dosering.

Verwijzen of consulteren

• Overleg direct met de neuroloog over de gewenste termijn van beoordeling, bij voorkeur binnen 24 uur.
• Bij recidiverende TIA's (> 2 in 1 week) bestaat een indicatie voor spoedinterventie (< 72 uur); overleg met de neuroloog.
• Bij een patiënt met een reeds onderzochte recidief-TIA: overleg met de neuroloog over de noodzaak tot herbeoordeling.

Na een TIA

• Een doorgemaakte TIA wordt beschouwd als een patiënt met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten; zie Nazorg & secundaire preventie.
• Wees ook na een TIA of minor stroke alert op neuropsychologische gevolgen zoals vermoeidheid, cognitieve stoornissen, angst en depressie.
• Blijft de diagnose TIA onzeker, ook na aanvullend onderzoek: blijf alert op een alternatieve oorzaak (bv. migraine) en overleg zo nodig met de neuroloog.