Herseninfarct & hersenbloeding

Kernpunten

• Een herseninfarct of intracerebrale bloeding is in Nederland de belangrijkste oorzaak van invaliditeit.
• Opname op een stroke unit verlaagt de sterfte en de invaliditeit: snellere diagnostiek, vroege mobilisatie, preventie van complicaties en start van secundaire preventie.
• Acute reperfusie is tijdsafhankelijk: intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling zijn effectiever naarmate ze eerder starten.
• Een beroerte kan tot ernstige lichamelijke én neuropsychologische restverschijnselen leiden; die uiten zich soms pas weken tot maanden later.
• Therapeutisch doel:
  • functioneel herstel ondersteunen en complicaties (verslikpneumonie, decubitus, vallen, delier) voorkomen.
  • lichamelijke en neuropsychologische restverschijnselen tijdig signaleren en gericht behandelen of verwijzen.
  • een recidief voorkomen door secundaire preventie (zie Nazorg & secundaire preventie).

Achtergrond

TIA's en herseninfarcten ontstaan door focale ischemie, meestal door een embolie uit het hart of de aanvoerende arteriën, of door atherosclerose. Risicofactoren zijn onder andere hypertensie, roken, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, atriumfibrilleren en migraine met aura.

Intracerebrale bloedingen ontstaan als een verzwakte vaatwand ruptureert. Risicofactoren zijn onder andere hypertensie, amyloïdangiopathie (20-30% van de onderliggende oorzaken), stollingsstoornissen, antistolling en overmatig alcohol-, amfetamine- of cocaïnegebruik. De verschijnselen kunnen door oedeemvorming de eerste dagen toenemen.

Acute behandeling in de tweede lijn

De huisarts behandelt deze fase niet zelf, maar kent de mogelijkheden om de verwijsurgentie te begrijpen.

Herseninfarct

• Intraveneuze trombolyse met alteplase (rt-PA): effectief en veilig tot 4,5 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Bij geselecteerde patiënten (op grond van beeldvorming) ook tot 4,5-9 uur of bij een onbekend aanvangstijdstip (wake-up stroke). Er is geen leeftijdscriterium.
• Endovasculaire behandeling: verwijdering van de trombus bij een proximale occlusie in het carotisstroomgebied. Mogelijk tot < 6 uur, bij streng geselecteerde patiënten tot < 24 uur. Vindt plaats in een interventiecentrum.

Intracerebrale bloeding

• Couperen van antistolling:
  • vitamine K-antagonist → vitamine K of protrombinecomplex
  • dabigatran → idarucizumab
  • rivaroxaban, apixaban, edoxaban → protrombinecomplex
• Soms een operatie (evacuatie hematoom) bij progressieve achteruitgang.

Restverschijnselen

Lichamelijke restverschijnselen:

• parese in ≥ 1 ledemaat; na een half jaar heeft ongeveer de helft nog motorische uitval
• spraak- en taalstoornissen:
  • afasie: bij circa 75% begint herstel in de eerste 2 weken; circa 40% herstelt (vrijwel) volledig binnen een jaar
  • dysartrie: bij 15% niet volledig herstel
• slikstoornissen (aspiratierisico)
• visusstoornissen (bv. hemianopsie)
• verlies van controle over blaas en defecatie
• vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen
• epilepsie

Neuropsychologische functiestoornissen

Na een herseninfarct of intracerebrale bloeding kunnen op verschillende domeinen problemen ontstaan. Ze uiten zich soms pas weken tot maanden later en hebben een sterke invloed op revalidatie, dagelijks functioneren en de relaties met naasten.

• Cognitie: verminderd geheugen, aandacht en oriëntatie. Circa 10% van de patiënten ontwikkelt (vasculaire) dementie.
• Waarneming: neglect (vooral in de acute fase), anosognosie, verminderde visueel-ruimtelijke waarneming, apraxie.
• Emotie en gedrag: initiatiefverlies, emotionele labiliteit, ontremming, prikkelbaarheid, angst. Ongeveer een derde ontwikkelt vroeg of laat een depressie.
• Vermoeidheid.

Beloop en prognose

• Van alle overlevenden van een herseninfarct functioneert na 6 maanden ongeveer de helft zelfstandig; na een intracerebrale bloeding ongeveer een derde.
• De grootste vooruitgang vindt plaats in de eerste weken; herstel kan tot circa een jaar na de beroerte plaatsvinden.
• De kans om binnen 30 dagen na de eerste opname te overlijden is na een herseninfarct 11,4% en na een hersenbloeding 35,5%.
• Zonder secundaire preventie hebben patiënten na een TIA of herseninfarct een kans van circa 15% per jaar op een ernstige vasculaire aandoening.

Carotisdesobstructie

• Circa 20% van de herseninfarcten en 15% van de TIA's is het gevolg van een stenose van de a. carotis interna.
• Bij een TIA of minor stroke in het carotisstroomgebied wordt zo snel mogelijk diagnostiek verricht naar een ipsilaterale stenose.
• Bij een geselecteerde groep met een ipsilaterale stenose van 50-99% bestaat een indicatie voor carotisdesobstructie (carotisendarteriëctomie).
• Bij recidiverende TIA's (> 2 in 1 week) bestaat een indicatie voor spoedinterventie (< 72 uur).
• Ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied heeft geen behandelconsequenties en is daarom geen indicatie voor stenosediagnostiek.