Dysmenoroe

Kernpunten

• Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de hoekstenen van de diagnostiek; lab is niet zinvol.
• Onderscheid primair (geen pathologie) van secundair (endometriose, adenomyose, myomen, ovariumpathologie).
• Endometriose is meest voorkomende oorzaak van secundaire dysmenorroe; gemiddelde diagnostische delay 7 jaar.
• Medicamenteus: paracetamol of orale NSAID, hormonale anticonceptie, of combinatie — geen voorkeur, kies samen met patiënt.
• Schrijf geen opioïden voor.
• Transvaginale echo (TVE) is meestal niet nodig; een echo zonder afwijkingen sluit endometriose niet uit.
• Evalueer na 3 maanden; verwijs bij onvoldoende effect of vermoeden ovariumpathologie/uterusanomalie.
• Therapeutisch doel:
  • pijnreductie tot voor patiënt acceptabel niveau,
    behoud van dagelijks functioneren (school, werk, sport) en geen menstruatiegebonden verzuim;
    evaluatie na 3 maanden op effect, bijwerkingen en verzuim.
  • bij (vermoeden) endometriose/adenomyose: aanvullend progressie en impact op fertiliteit beperken
    via hormonale anticonceptie; tijdig herkennen om diagnostische delay (gemiddeld 7 jaar) te verkorten.

Klinisch beeld

Dysmenorroe is pijn vlak voor of tijdens de menstruatie, meestal onder in de buik, soms uitstralend naar rug of benen. Impact op dagelijks functioneren is vergelijkbaar met DM2. Hoogste prevalentie tussen 12-24 jaar (39,1 per 1000 vrouwen).

Primaire dysmenorroe

• Ontstaat kort na de menarche.
• Pijn begint vlak voor/tijdens menstruatie, hevigst op dag 1-2, duurt 1-3 dagen.
• Kan uitstralen naar onderrug/bovenbenen; soms misselijkheid, braken, vermoeidheid.
• Geen aantoonbare onderliggende pathologie.
• Pathofysiologie: verhoogde prostaglandineproductie → myometriumcontracties → lokale ischemie en gevoeligheid van zenuwuiteinden.

Secundaire dysmenorroe

Aantoonbare onderliggende pathologie. Onderscheid is klinisch vaak lastig.

Diagnostiek

Anamnese

Klachten passend bij dysmenorroe:

• relatie pijn — menstruatiecyclus
• begin t.o.v. menarche, beloop
• lokalisatie, uitstraling, ernst
• dyspareunie (zie Seksuele klachten)
• opvattingen van de vrouw over oorzaak

Vraag verder naar:

• cyclische dysurie of dyschezie
• geassocieerde klachten: diarree, misselijkheid, braken, hoofdpijn
• aard vaginaal bloedverlies (frequentie, duur, regelmaat, intermenstrueel/postcoïtaal, hoeveelheid)
• hematurie, rectaal bloed-/slijmverlies
• soa-risico
• (onvervulde) kinderwens
• eerstegraadsfamilielid met endometriose

Ervaren hinder en psychosociale anamnese:

• verzuim werk/school
• invloed op dagelijkse activiteiten en sport
• stemming, angst, depressieve klachten

Voorgeschiedenis:

• gebruikte pijnmedicatie, anticonceptie, zelfzorg + ervaren effect
• PDS, proctitis, chirurgische buikingrepen
• obstetrische voorgeschiedenis (EUG)

Lichamelijk onderzoek

Buikonderzoek

• Druk-, loslaatpijn, défense musculaire, lokalisatie.
• Rectaal toucher bij rectaal bloed- of slijmverlies.

Gynaecologisch onderzoek

• Inspectie vulva: labia, introïtus, littekenweefsel.
• Speculum: endometrioselaesies in fornix posterior (rood/blauw/bruin doorschemerend, vaak (zeer) pijnlijk), fluor, spiraaldraadjes, cervix/vaginawand.
• Vaginaal toucher: uterus (ligging, mobiliteit, grootte, oppervlak), opstoot-/slingerpijn, adnexen (grootte, pijnlijkheid), palpabele massa's in fornix posterior (diepe endometriose), bekkenbodemspanning.

Aanvullend onderzoek

• Lab: niet aanbevolen.
• Transvaginale echo (TVE): overweeg bij
  • niet beoordeelbaar gynaecologisch onderzoek
  • hevig menstrueel bloedverlies en/of vergrote uterus (myomen/adenomyose)
  • vermoeden vergroot ovarium (ovariumpathologie, endometriosecyste)
  • vermoeden cervicale ligging of perforatie spiraal

Werkdiagnose

Vermoeden endometriose bij dysmenorroe + ≥1 van:

• dyspareunie
• cyclische pijnlijke mictie ± hematurie
• cyclische pijnlijke ontlasting ± rectaal bloed-/slijmverlies
• subfertiliteit
• aanwijzingen bij gynaecologisch onderzoek

Vermoeden adenomyose: dysmenorroe + hevig menstrueel bloedverlies en/of vergrote uterus.

Stel primaire dysmenorroe als werkdiagnose wanneer verdenking op secundaire dysmenorroe laag is en overige oorzaken zoveel mogelijk uitgesloten.

Behandeling

Voorlichting

• Wijs op keuzekaart ‘Ik heb veel pijn als ik ongesteld ben. Wat kan helpen?’ (thuisarts.nl).
• Plaatselijke warmte (kruik) kan pijn verlichten.
• Blijf zoveel mogelijk normale activiteiten doen (afleiding helpt).
• Bij vermoeden endometriose/adenomyose: chronische aandoening, mogelijk invloed op vruchtbaarheid; hormonale anticonceptie kan progressie mogelijk vertragen.

Pijnmedicatie

Conform de eerste twee stappen van de NHG-Standaard Pijn: paracetamol of orale NSAID, eventueel combinatie. Zie ook Pijn voor doseringen.

• Start bij begin van pijnlijke krampen, stop zodra dysmenorroe weer over is.
• Inname op vaste tijden in voldoende hoge dosering.
• Maandelijks kortdurend gebruik; wees terughoudend met langdurig NSAID-gebruik.
• Geen opioïden — risico op verslaving door chronisch karakter.
• Combinatie met hormonale anticonceptie is mogelijk.

/**
 * Primaire dysmenorroe — start bij begin krampen, vaste tijden.
 * Stop zodra menstruatie en pijn over zijn.
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 dagen per cyclus, met voedsel

# bij onvoldoende effect: combineer met paracetamol 4 dd 1000 mg
# evalueer na 3 maanden

Hormonale anticonceptie

Overweeg bij (vermoeden van) primaire dysmenorroe, endometriose of adenomyose. Geen voorkeur tussen methoden — kies samen met patiënt. Zie Anticonceptie.

Combinatiepreparaat

• Adviseer in de stopweek door te slikken bij aanhoudende klachten.
• Spotting/doorbraakbloedingen zijn doorgaans onschuldig, niet teken van verminderde effectiviteit of progressie endometriose. Kan wel hinderlijk zijn.
• Bij aanhoudende spotting of doorbraakbloeding: stopweek van 4-7 dagen inlassen.
• Langdurige veiligheid van continu gebruik (zwangerschap, trombose, maligniteit): onvoldoende gegevens.

Alleen progestageen

• Pil met alleen progestageen, implantatiestaafje, hormoonspiraal.
• Geen prikpil bij adolescenten (< 18 jaar) of bij toekomstige kinderwens — risico op verminderde botdichtheid en herstel vruchtbaarheid 6-12 maanden na laatste toediening.

Voorbeeld combinatiepil — primaire dysmenorroe

/**
 * Primaire dysmenorroe + anticonceptiewens, geen contra-indicaties.
 * Continu doorslikken bij aanhoudende klachten in stopweek.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg
Da/ 3 stripverpakkingen (= 3 mnd)
S/ 1 dd 1 tablet, doorslikken bij menstruatiepijn in stopweek

#! evalueer na 3 maanden: effect, bloedingspatroon, bijwerkingen
# bij doorbraakbloeding > spotting: stopweek 4-7 dagen inlassen

Controles

Adviseer evaluatieconsult na 3 maanden:

• effect en bijwerkingen gestarte medicatie
• school-/werkverzuim
• aanpassing medicatie: combineer pijnmedicatie + hormonale anticonceptie, of switch hormonale methode
• her-evalueer aangepaste behandeling na 3 maanden
• bij (recidief) klachten: retour op spreekuur, bespreek alternatieven of verwijzing

Verwijscriteria

Verwijs naar gynaecoloog bij:

• aanhoudende klachten ondanks pijnmedicatie + hormonale anticonceptie
• vermoeden ovariumpathologie, uterusanomalie of obstructie (VGV, hymen imperforatus)

Overweeg:

• bekkenfysiotherapeut of seksuoloog bij dyspareunie of chronische buikpijn met verhoogde bekkenbodemspanning
• kaderhuisarts urogynaecologie (regionaal) voor advies diagnostiek/behandeling

Buiten de scope

• Abnormaal bloedverlies → Vaginaal bloedverlies
• Spoed: acute buikpijn, EUG, PID, torsie adnex → Miskraam, PID
• Pijn door spiraal → Anticonceptie
• Pijnklachten zonder relatie met menstruatie