CVRM

Hypertensie

Diagnostiek van verhoogde bloeddruk: betrouwbaar meten in de spreekkamer, witte-jas- en gemaskeerde hypertensie, ambulante meting, vaststellen van verhoogde bloeddruk en secundaire oorzaken. Behandeling valt onder CVRM.

Verhoogde bloeddruk wordt in de NHG-richtlijnen behandeld binnen het Cardiovasculair risicomanagement (M84); er is geen losse NHG-Standaard Hypertensie. Deze pagina behandelt de diagnostiek; voor behandeldrempels en het medicamenteuze stappenplan zie CVRM · bloeddrukverlaging.
Het meetprotocol volgt het NHG-protocol Bloeddruk meten (v1.1, 2022).

Kernpunten

Een betrouwbare bloeddrukwaarde berust op ten minste twee metingen; registreer het gemiddelde van de laatste twee.
Stel verhoogde bloeddruk vast op het gemiddelde van metingen op drie verschillende momenten: gemiddelde systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg.
Bevestig een behandelindicatie met een ambulante meting (24-uurs eerste keus) om wittejashypertensie uit te sluiten.
Wittejashypertensie (verhoogd in de spreekkamer, normaal ambulant) komt voor bij 15-20%; gemaskeerde hypertensie (normaal in de spreekkamer, verhoogd ambulant) bij 10-15%.
Bij SBD ≥ 180 mmHg tijdens een diagnostische meting: overleg dezelfde dag met de huisarts.
Therapeutisch doel:
- een correcte diagnose (witte-jas- en gemaskeerde hypertensie uitsluiten) als basis voor rationeel voorschrijven.
- bloeddruk naar de streefwaarde die past bij het cardiovasculaire risico van de patiënt; zie CVRM.

Achtergrond

Spreekkamermetingen zijn de hoeksteen van de diagnostiek, maar hebben beperkingen: de bloeddruk varieert gedurende de dag en is gevoelig voor inspanning en stress. Daardoor kunnen spreekkamermetingen en ambulante metingen (24-uurs of geprotocolleerde thuismeting) van elkaar verschillen:

wittejashypertensie: verhoogde spreekkamermeting bij een normale ambulante meting (15-20%)
gemaskeerde hypertensie: normale spreekkamermeting bij een verhoogde ambulante meting (10-15%)

Bij een indicatie voor behandeling van hoge bloeddruk wordt daarom geadviseerd naast spreekkamermetingen ook een ambulante meting te doen.

Diagnostiek

Spreekkamermeting

Ontvangst en positionering

Laat de patiënt minimaal 5 minuten rustig zitten. Zorg voor een ontspannen, comfortabele houding: benen niet over elkaar, geen vuist maken. Onderarm en handrug ontspannen op tafel; het midden van de manchet ter hoogte van het midden van het borstbeen. Praat niet tijdens de meting.

Arm bepalen

Meet de eerste keer aan beide armen. Houd voor vervolgmetingen bij voorkeur de niet-dominante arm aan als er geen duidelijk verschil is (verschil SBD ≤ 10 en DBD ≤ 5 mmHg).
Bij een duidelijk verschil (SBD > 10 of DBD > 5 mmHg): meet nogmaals aan beide armen; blijft het verschil, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste waarde.
Overleg met de huisarts bij een verschil SBD > 20 of DBD > 10 mmHg (onderzoek naar vaatproblemen).

Manchet aanleggen

Ontbloot de bovenarm (geen knellende kleding). Gebruik de juiste manchetmaat: kies een groter formaat (large, voor armen van 32-42 cm) als de luchtkamer de arm niet volledig omsluit.

Meten (Korotkoff)

Plaats de stethoscoop in de elleboogplooi en pomp snel op tot circa 200 mmHg (tot 250 mmHg als er dan nog tonen zijn). Laat de druk met 2 mmHg per seconde dalen.

systolisch (bovendruk) = eerste van een serie regelmatige tonen (Korotkoff I)
diastolisch (onderdruk) = moment waarop de tonen verdwijnen (Korotkoff V)

Lees af op 2 mmHg nauwkeurig en rond naar boven af.

Herhalen

Herhaal na 1 tot 2 minuten; bij een onregelmatige hartslag een derde maal. Bij een duidelijk verschil tussen metingen (SBD > 10 of DBD > 5 mmHg): door blijven meten tot twee opeenvolgende metingen ≤ 10 respectievelijk ≤ 5 mmHg verschillen.
Bij SBD ≥ 180 mmHg: overleg met de huisarts.

Registreren

Bereken en registreer het gemiddelde van de laatste twee metingen.

Ambulante meting

Bij een mogelijke behandelindicatie, om wittejashypertensie uit te sluiten:

eerste keus: 24-uursmeting
tweede keus: geprotocolleerde thuismeting met een automatische, gevalideerde meter (per keer 2 metingen, vóór het ontbijt en 2 uur na het avondeten, gedurende 1 week)
indien beide niet haalbaar zijn: overweeg een 30-minutenbloeddrukmeting op de praktijk

Gebruik alleen bloeddrukmeters die zijn gevalideerd en aanbevolen door STRIDE BP. Laat meters geregeld (bijvoorbeeld jaarlijks) ijken en onderhouden.

Verhoogde bloeddruk vaststellen

Verhoogde bloeddruk kan worden vastgesteld als het gemiddelde van de geregistreerde systolische bloeddrukken (op drie verschillende momenten) ≥ 140 mmHg is. Overleg met de huisarts of verwijs naar het spreekuur voor het bepalen van de behandeling.

Secundaire oorzaken

Denk bij circa 5-15% van de patiënten met verhoogde bloeddruk aan een secundaire oorzaak. Vraag naar:

gebruik van zout en drop
NSAID's, orale anticonceptiva
drugs (amfetamine, cocaïne)
obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)

Behandeling

Bloeddrukbehandeling valt onder CVRM. Behandel een SBD ≥ 180 mmHg altijd; bij 160-180 mmHg overweeg behandeling als de bloeddruk na leefstijlverandering niet daalt tot < 160 mmHg; voor de overigen bepaalt het cardiovasculaire risico het beleid.

Zie het stappenplan, de voorkeursmiddelen en de streefwaarden op CVRM · bloeddrukverlaging.

Verwijscriteria

Verwijs met spoed bij:

bloeddruk > 200/120 mmHg (of een recent gedocumenteerde sterke stijging), in combinatie met hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en/of braken
verhoogde bloeddruk met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten

BewerkBewerk deze paginaofMeld probleemRapporteer een probleem

Cardiovasculair risicomanagement

Samenvatting van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84): risicoprofilering, risicoschatting met SCORE2(-OP), risicocategorieën en streefwaarden. De behandeling (bloeddruk, cholesterol, leefstijl) staat op de subpagina's.

Bloeddrukverlaging

Medicamenteuze bloeddrukverlaging bij CVRM: behandelgrenzen, voorkeursmiddelen, het stappenplan 1a-4 met doseringen, en het beleid bij nierfunctiedaling, elektrolytstoornissen en dehydratie.