Urticaria en angio-oedeem

Kernpunten

• Urticaria (netelroos, galbulten) en angio-oedeem kunnen afzonderlijk of in combinatie voorkomen.
• De oorzaak kan allergisch (medicatie, voeding, insecten) of niet-allergisch (infecties, medicatie, auto-immuun, genetisch) zijn.
• Bij acute urticaria is de oorzaak meestal niet relevant: gunstig beloop, kleine recidiefkans.
• Bij naar schatting 5 tot 20% van de volwassenen worden de klachten chronisch (klachtenduur > 6 weken); meestal zonder uitlokkende factor (chronische spontane urticaria).
• Verricht in de huisartsenpraktijk geen routinematige aanvullende diagnostiek.
• De medicamenteuze behandeling bestaat vooral uit tweede generatie antihistaminica.
• Therapeutisch doel:
  • bestrijden van jeuk en hinder zodat de patiënt naar tevredenheid functioneert en slaapt.
  • tijdig herkennen en behandelen van anafylaxie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte.

Klinisch beeld

• Urticaria: scherp begrensde, rode, licht verheven kwaddels met centrale bleekheid, variërend van millimeters tot centimeters, vaak met hevige jeuk. Ontstaan plotseling en verdwijnen zonder behandeling binnen minuten tot 24 uur; tegelijk kunnen nieuwe laesies ontstaan.
• Angio-oedeem: een meer pijnlijke dan jeukende zwelling van diepere weefsels (gelaat, mond-/keelholte, genitalia, handen, voeten, minder vaak het maag-darmkanaal). De zwelling kan 24 tot 72 uur aanhouden. Zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn.

Onderscheid de vormen naar duur:

• acuut: klachtenduur < 6 weken
• chronisch: continu of terugkerend > 6 weken; onderverdeeld in chronische spontane (geen uitlokker, 66 tot 93%) en chronische induceerbare urticaria (druk, koude, warmte, licht, inspanning, water, frictie)

Beloop:

• acuut: het grootste deel geneest spontaan binnen 3 tot 4 weken
• chronisch: 30 tot 50% geneest binnen 1 jaar; 50 tot 90% is na 3 tot 5 jaar klachtenvrij

Spoed

• Beoordeel de klinische stabiliteit volgens de ABCDE-systematiek.
• Er is sprake van anafylaxie bij urticaria en/of ernstig angio-oedeem, optredend binnen minuten tot uren na blootstelling aan een allergeen, in combinatie met verschijnselen van:
  • de luchtwegen: stridor, piepen en/of dyspneu, en/of
  • de bloedsomloop: hypotensie, tachycardie, collaps
• Er is sprake van ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte bij stridor, dyspneu of zwelling van tong, mond- en/of keelholte.
• Wees alert op het ontstaan van anafylaxie of ernstig angio-oedeem bij klachten die nog toenemen bij presentatie; observeer bij twijfel.
• Behandel volgens de richtlijnen voor anafylaxie in de [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties]nhg-spoed en verwijs met spoed.

Vink de aanwezige verschijnselen aan om te zien of er een spoedindicatie is:

Diagnostiek

Stel de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het opsporen van de oorzaak met aanvullend onderzoek is zelden succesvol en, gezien het gunstige beloop, meestal niet nodig.

Anamnese

Vraag naar:

• aard en ernst van de klachten: uitslag, jeuk, pijn, zwelling van het gelaat, kortademigheid, neiging tot flauwvallen, branderig gevoel of zwelling in de mond-/keelholte, maag-darmklachten
• duur, wijze van ontstaan en beloop
• (bij herhaling) uitlokkende factoren en klachten in het verleden
• geneesmiddelgebruik (inclusief zelfzorgmiddelen) en verandering in voeding (bestanddelen/additieven)
• bij geïsoleerd angio-oedeem: vergelijkbare klachten in de familie
• beroep en hobby's; zelfzorg en behandeling tot nu toe; invloed op dagelijkse activiteiten en slaap

Lichamelijk onderzoek

Beoordeel de efflorescentie, lokalisatie en uitgebreidheid van de huiduitslag.

Aanvullend onderzoek

Aanvullende diagnostiek in de huisartsenpraktijk wordt niet aanbevolen. Verwijs voor gerichte diagnostiek naar de dermatoloog, dermatoloog-allergoloog of internist-allergoloog/klinisch immunoloog bij:

• ernstige chronische urticaria met onvoldoende verbetering ondanks triggervermijding en/of medicamenteuze behandeling
• vermoeden van overgevoeligheid voor een geneesmiddel dat niet eenvoudig te vervangen is
• recidiverend geïsoleerd angio-oedeem zonder bekende oorzaak of bij vermoeden van hereditair angio-oedeem (zeldzaam: C1-esteraseremmerdeficiëntie, prevalentie ongeveer 1 : 50.000)

Behandeling

Voorlichting en adviezen

• Leg uit dat urticaria en/of angio-oedeem veelvoorkomend is; de oorzaak is vaak onbekend en verder onderzoek is meestal niet zinvol omdat de prognose doorgaans gunstig is.
• Adviseer bekende uitlokkende factoren te vermijden en geen strakke kleding te dragen.
• Adviseer tijdens of bij recidiverende klachten zo veel mogelijk alcohol, acetylsalicylzuur en andere NSAID's en opioïden te vermijden: deze kunnen klachten verergeren of uitlokken.
• Adviseer bij angio-oedeem door een ACE-remmer of ARB de medicatie niet meer te gebruiken. Na angio-oedeem door een ACE-remmer kan een ARB worden overwogen zodra de klachten verdwenen zijn; weeg de kleine recidiefkans (ongeveer 2,5%) af tegen de voordelen.
• Adviseer bij een recidief een foto van de huiduitslag te maken als de klachten op het consult weg zijn.

Medicamenteus stappenplan

Bespreek of medicamenteuze behandeling gewenst is; volg dan het stappenplan.

Doseringen tweede generatie antihistaminica

Tijdens zwangerschap kunnen loratadine en cetirizine worden voorgeschreven; bij borstvoeding is loratadine eerste en cetirizine tweede keus, in een zo laag mogelijke dosering (1 dd 10 mg).

Lees de dosering per middel, leeftijd, gewicht en nierfunctie af:

Overige middelen

• Eerste generatie (sederende) antihistaminica: alleen overwegen bij volwassenen met verstoorde nachtrust door hevige jeuk, kortdurend (maximaal 1 tot 2 weken) en alleen voor de nacht, náást een tweede generatie antihistaminicum.
  • gecontra-indiceerd bij kinderen < 1 jaar (< 2 jaar bij promethazine): risico op sedatie, ademhalingsdepressie en mogelijk wiegendood
  • niet bij ouderen (anticholinerge bijwerkingen) en niet in het tweede en derde trimester of tijdens lactatie; let op de rijvaardigheid
• Orale corticosteroïden: alleen bij aanhoudende, ernstige klachten van acute urticaria bij volwassenen ondanks een dubbele dosis antihistaminica: eenmalig prednisolon 1 dd 20 mg oraal gedurende 7-10 dagen (afbouwen niet nodig). Niet bij chronische urticaria; lokale corticosteroïden zijn niet werkzaam.

Niet aanbevolen

• H2-receptorantagonisten: effectiviteit onvoldoende aangetoond
• montelukast: effectiviteit onvoldoende aangetoond

Controles

• Adviseer contact op te nemen als de klachten persisteren ondanks medicatie of toenemen.
• Controleer bij aanhoudende klachten minstens tweewekelijks: mate van jeuk, hoeveelheid kwaddels, invloed op functioneren en effect van medicatie.
• Bij chronische urticaria: continueer de behandeling als de klachten onder controle zijn en beoordeel elke 3 tot 6 maanden of afbouwen mogelijk is.

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de dermatoloog, internist-allergoloog/klinisch immunoloog of kinderarts bij:

• onvoldoende effect van continue behandeling met antihistaminica tot 2 dd de geregistreerde dosering (tweedelijns opties: ophogen tot 4× de dosering, omalizumab, ciclosporine A)
• kinderen met onvoldoende effect van de geregistreerde dosering
• vermoeden van een geneesmiddelallergie die niet eenvoudig te vervangen is
• recidiverend angio-oedeem zonder bekende oorzaak
• een anafylactische reactie of ernstig angio-oedeem van de mond-/keelholte (met spoed)
• vermoeden van een voedselallergie, als bevestiging van de diagnose wenselijk is