Geneesmiddelallergie

Kernpunten

• Drie beelden lijken op "allergie" maar vragen verschillend beleid:
  • bijwerking: voorspelbaar, dosisafhankelijk, geen immuunrespons.
  • pseudo-allergie / intolerantie: niet-immunologisch, farmacologisch
    (bv. NSAID via COX-1); kan al bij eerste blootstelling, dosisafhankelijk.
  • echte allergie: immunologisch; pas ná sensibilisatie, niet-dosisafhankelijk.
• Indeling volgens Gell-Coombs (type I-IV) bepaalt beeld én tijdsbeloop:
  • type I (IgE, mestcel): minuten tot 1 uur; urticaria, angio-oedeem, anafylaxie.
  • type IV (T-cel, vertraagd): uren tot dagen; exantheem, ernstig DRESS / SJS / TEN.
• Frequente veroorzakers: β-lactam-antibiotica, NSAID's, jodiumhoudend contrast.
• NSAID-overgevoeligheid is meestal pseudo-allergie (COX-1-remming), geen IgE →
  kruisreactief over álle klassieke NSAID's; paracetamol of een selectieve
  COX-2-remmer wordt meestal wél verdragen.
• Anafylaxie is een spoedgeval: huid-/slijmvliesklachten én ≥ 1 van hypotensie,
  bedreigde ademweg of gastro-intestinale klachten. Hoeksteen = adrenaline IM.
• Houd rekening met een bifasische reactie: opnieuw klachten 1-72 uur na herstel,
  bij tot 20% van de patiënten. Daarom altijd observeren.
• Leg elke overgevoeligheid vast in het HIS; een onterecht penicilline-label leidt
  tot bredere, slechtere of duurdere antibiotica.
• Therapeutisch doel:
  • acuut: de (anafylactische) reactie couperen en progressie naar ademweg- of
    circulatiefalen voorkomen.
  • recidief voorkomen door het causale middel én kruisreactieve middelen te
    vermijden en de overgevoeligheid correct vast te leggen.
  • de patiënt voorzien van een veilig, werkzaam alternatief; bij een onterecht
    allergie-label dit laten de-labellen zodat eerstekeusmiddelen beschikbaar blijven.

Klinisch beeld

Bijwerking, pseudo-allergie of allergie

De oudere termen anafylactisch (na sensibilisatie, type I IgE) versus anafylactoïd (al bij eerste blootstelling, dosisafhankelijk, geen specifieke antigeenherkenning; bv. opiaten, NSAID, contrast) dekken hetzelfde onderscheid. Het klinische beeld en de acute behandeling zijn identiek.

Indeling volgens Gell-Coombs

NSAID-overgevoeligheid

• De meeste NSAID-reacties zijn pseudo-allergie door COX-1-remming →
  daling van het beschermende PGE2 en een shift naar cysteinyl-leukotriënen →
  bronchoconstrictie en urticaria/angio-oedeem.
• Geen IgE, geen sensibilisatie nodig → kruisreactief over alle klassieke
  COX-1-remmers, inclusief acetylsalicylzuur.
• Praktisch: bij bewezen pseudo-allergie is ook ibuprofen of naproxen niet veilig;
  paracetamol of een selectieve COX-2-remmer is meestal wel verdragen.
• Een enkele, op één specifiek NSAID gerichte IgE-reactie (echte allergie) bestaat
  ook; dan is een chemisch ongerelateerd NSAID vaak wel mogelijk. Dat onderscheid
  hoort in de 2e lijn.

Diagnostiek

• Anamnese is leidend: welk middel, tijdsrelatie (acuut < 1 u vs vertraagd
  uren-dagen), aard (urticaria/anafylaxie vs exantheem vs orgaanschade), eerdere
  blootstelling en beloop bij staken.
• Alarmsignalen uitvragen (→ spoed of verwijzing):
  • anafylaxie: hypotensie, dyspneu/stridor, gegeneraliseerde urticaria met
    systemische klachten.
  • ernstige cutane reactie: koorts, slijmvlieslaesies, blaren of huidloslating
    (SJS / TEN), gelaatsoedeem met lymfadenopathie of eosinofilie (DRESS).
• Aanvullende diagnostiek (huidtests, specifiek IgE, gecontroleerde provocatie) is
  2e lijn; in de huisartspraktijk geen routine.
• Vastleggen: codeer de overgevoeligheid in het HIS als allergie, intolerantie
  of bijwerking, zodat de medicatiebewaking het middel en de groep blokkeert.

Behandeling

Acute anafylaxie (spoed)

Beoordeel via ABCDE ("treat first what kills first") en handel volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties.

• Stop de blootstelling aan het middel.
• Geef adrenaline intramusculair anterolateraal in het bovenbeen
  (ampul 1 mg/ml):
  • volwassene: 0,5 mg (= 0,5 ml), herhaal z.n. na 5-15 min.
  • kind: 0,01 mg/kg IM, max. 0,5 mg per keer.
• IM heeft voorkeur boven subcutaan: effectieve spiegel na 3-5 minuten. Gebruik
  bij voorkeur een ampul (nauwkeuriger dan een auto-injector).
• Bel een ambulance met A1-indicatie.
• Bronchospasme → salbutamol; shockverschijnselen → ringerlactaat of NaCl 0,9%.
• Na een doorgemaakte anafylaxie: schrijf 2 adrenaline-auto-injectoren voor,
  met gebruiksinstructie. Observeer 4-6 uur in verband met een bifasische reactie.

Niet-acute reactie

• Staak het causale middel.
• Milde huidreacties (urticaria zonder systemische klachten): 2e-generatie
  antihistaminicum. Zie
  Urticaria en angio-oedeem.

Vermijden en alternatief

• Vermijd het middel én kruisreactieve middelen en leg dit vast in het HIS.
• β-lactams: de kruisreactiviteit tussen penicilline en cefalosporine is laag
  (vooral bij 1e-generatie of een gedeelde zijketen). Bij een milde, niet-recente
  reactie is vaak een alternatief β-lactam mogelijk, anders een andere klasse.
• NSAID-pseudo-allergie: kies paracetamol of een selectieve COX-2-remmer.
• Penicilline-labels zijn vaak onterecht; overweeg de-labelling (gerichte
  anamnese, zo nodig 2e lijn) zodat smalspectrum-β-lactams beschikbaar blijven.

Verwijzen of consulteren

• Met spoed (ambulance, A1): anafylaxie of ernstig angio-oedeem van mond-/keelholte.
• Dezelfde dag, klinisch: vermoeden van DRESS of SJS / TEN.
• 2e lijn (allergoloog/internist-immunoloog of dermatoloog): diagnostische
  bevestiging, onduidelijke of complexe overgevoeligheid, de-labelling, of een
  reactie op een middel zonder eenvoudig alternatief.