Hooikoorts

Kernpunten

• De anamnese is leidend voor het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis.
• Stel de diagnose bij langdurige of frequent recidiverende rinitis plus allergieklachten (jeukende ogen, klachten bij droog zonnig weer, klachten in het gras- of boompollenseizoen),
  of bij een positieve test op inhalatieallergenen met passende klachten.
• Duur (incidenteel / intermitterend / persisterend) en ernst (mild / matig ernstig tot ernstig) bepalen het medicamenteuze beleid.
• Antihistaminica werken snel (enkele uren); corticosteroïdneusspray werkt pas na enkele dagen maar is effectiever bij een verstopte neus en bij langdurige klachten.
• Bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten is de corticosteroïdneusspray eerste keus.
• Allergische rinitis is een risicofactor voor astma; behandel een belemmerende rinitis mee.
• Controleer het effect bij persisterende klachten na 4 weken.
• Therapeutisch doel:
  • patiënt klachtenvrij of met zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend,
    met behoud van slaap, dagelijkse activiteiten en zonder school- of werkverzuim.
  • bij persisterende klachten: na 4 weken tevredenheid over de behandeling bereiken.
  • voorkómen van onnodige allergeenvermijding en van progressie naar astma.

Klinisch beeld

Allergische rinitis is een IgE-gemedieerde ontsteking van het neusslijmvlies door overgevoeligheid voor allergenen. Denk eraan bij:

• niezen, loopneus en jeuk in neus, gehemelte of ogen
• verstopte neus, soms reukverlies
• jeukende of rode ogen, klachten bij droog, zonnig weer
• seizoensgebonden klachten (gras- of boompollen) of jaarrond (huisstofmijt, huisdier, schimmel)

Aanwijzingen en bijzondere vormen:

• Kinderen: vaak een hardnekkig verstopte neus ("altijd verkouden"), hoesten en malaise; neus- en oogklachten worden vaak alleen bij navragen gemeld. Let op donkere wallen ("allergic shiners"). Allergie is pas vanaf ongeveer 3 jaar aantoonbaar.
• Orale-allergiesyndroom: jeukend, branderig gevoel aan het palatum bij kruisovergevoeligheid tussen pollen en plantaardige voeding (appels, noten, wortel).
• Beloop: begint meestal tussen 5 en 45 jaar, met een piek tussen 19 en 24 jaar; de klachten verminderen vaak in de loop der jaren.
• Astma: 15 tot 40% van de patiënten met allergische rinitis heeft ook astma.

Diagnostiek

Anamnese

Informeer naar:

• aard, duur en ernst van de klachten: niezen, loopneus, jeuk in neus, gehemelte of ogen, reukverlies, verstopte neus; continu of intermitterend; eenzijdig of beiderzijds
• effect op dagelijks leven, slaap en ziekteverzuim
• kortademigheid of piepen
• omstandigheden waardoor klachten ontstaan of verergeren:
  • stofzuigen, bed opmaken, contact met dieren
  • seizoen (voorjaar of zomer), droog en zonnig weer
  • aspecifieke prikkels: (fijn)stof, (tabaks)rook, temperatuurwisseling, bak- en verflucht, alcohol, lichamelijke inspanning
• gebruik van een lokaal decongestivum, acetylsalicylzuur, een NSAID, ACE-remmer of bètablokker
• gebruik van zelfzorg- of eerder voorgeschreven middelen voor rinitis en het effect daarvan
• eczeem of astma (in de jeugd) en het voorkomen van allergie in de familie

Lichamelijk onderzoek

Bij een duidelijk allergische rinitis levert lichamelijk onderzoek weinig extra op en kan het achterwege blijven. Onderzoek de neus wél om andere oorzaken uit te sluiten bij:

• eenzijdige neusklachten
• ouderen
• onvoldoende vermindering van de klachten na behandeling

Inspecteer dan met een neusspeculum en goede lichtbron: waterig secreet past bij een allergie, dik secreet bij een rinosinusitis.

Aanvullend onderzoek

• Bij een geïsoleerde gras- of boompollenallergie kan de diagnose betrouwbaar op alléén de anamnese worden gesteld.
• Bij langdurige of frequent recidiverende rinitis zonder duidelijke oorzaak: vraag een bloedonderzoek op inhalatieallergenen aan, in eerste instantie een inhalatieallergeen-screeningstest.
  • een samengestelde waarde >= 0,35 kU/l is positief (sensitiviteit 96%, specificiteit 94%)
  • test alléén gericht verder bij een positieve screeningstest, anders komen de hoge kosten vaak voor rekening van het eigen risico van de patiënt
• Een concentratie boven de afkapwaarde toont sensibilisatie aan, niet per se een klinische allergie: beoordeel de uitslag altijd in de context van de klachten.
• De screeningstest bevat meestal geen knaagdierallergenen: vraag bij verdenking op een cavia- of konijnallergie een specifieke IgE-bepaling aan; een negatieve screeningstest sluit dit niet uit.

Diagnose

Stel de diagnose allergische rinitis bij langdurige of frequent recidiverende rinitis in combinatie met:

• allergieklachten (zowel jeukende ogen en klachten bij droog, zonnig weer, als klachten in het gras- of boompollenseizoen), of
• een positieve test op inhalatieallergenen met anamnestisch passende klachten

Een negatieve test op inhalatieallergenen maakt allergische rinitis onwaarschijnlijk.

Maak onderscheid in duur en ernst; dit bepaalt het beleid:

Behandeling

Voorlichting

• Leg uit dat het slijmvlies van neus en ogen door contact met allergenen reageert met zwelling en vochtafscheiding.
• Aspecifieke prikkels (rook, verf- of baklucht, temperatuurwisseling, alcohol) kunnen bestaande klachten verergeren.
• De klachten kunnen 10 tot 30 jaar aanhouden, maar duren meestal niet levenslang.

Niet-medicamenteus

• Adviseer zo mogelijk de prikkels die klachten veroorzaken te vermijden.
• Adviseer een rookvrije omgeving en, bij rokers, stoppen met roken (zie de [NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken]nhg-roken).
• Neusdruppels met fysiologisch zout kunnen als toevoeging aan de medicamenteuze behandeling de klachten verminderen; niet als monotherapie.

Bij een pollenallergie:

• ramen (ook van de auto) gesloten houden; een (zonne)bril gebruiken; niet zelf grasmaaien
• was niet buiten drogen, maar in een wasdroger; niet omkleden in de slaapkamer
• houd bij buitenactiviteiten rekening met het hooikoortsweerbericht
• overweeg vakantie in een pollenarm gebied (bergen, zee) of seizoen (nazomer, herfst, winter)

Bij een huisstofmijtallergie:

• beddengoed minstens 1× per 2 weken wassen op minimaal 60 °C
• een gladde, makkelijk te reinigen slaapkamervloer; vochtig afnemen; stofzuigen bij afwezigheid van de patiënt
• allergeenwerende matrashoezen, luchtfilters en pesticiden worden niet aanbevolen

Bij een allergie voor huisdieren:

• afstand doen van het dier is de meest effectieve maatregel (effectiever dan optimale medicatie); het dier tijdelijk uit huis doen heeft geen zin
• kan dit niet, laat het dier dan in elk geval niet in de slaapkamer verblijven

Medicamenteuze behandeling

Kies op grond van duur en ernst tussen een corticosteroïdneusspray en een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal). Voor de oudere sederende antihistaminica is geen plaats.

• Incidentele klachten: een niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal) zo nodig, vanwege de snelle werking. De patiënt kan stoppen zodra de klachten weg zijn en herstarten bij terugkeer.
• Intermitterende en milde klachten: een antihistaminicum (oraal niet-sederend of nasaal) óf een corticosteroïdneusspray. Staat een verstopte neus op de voorgrond, dan werkt een corticosteroïdneusspray beter.
• Persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten: een corticosteroïdneusspray heeft de voorkeur. Bij onvoldoende effect te combineren met een antihistaminicum (oraal of nasaal); een combinatiepreparaat (azelastine/fluticason) is dan een overweging voor het gebruiksgemak.

Toggle duur en ernst om te zien welk beleid de standaard adviseert:

Geef bij de start van een corticosteroïdneusspray gerichte voorlichting:

• snuit de neus vóór gebruik
• spray van het neustussenschot wég om bloederige wondjes en (zeldzaam) een septumperforatie te voorkomen: spray met de linkerhand in het rechterneusgat en vice versa
• het middel is het meest effectief bij gebruik vóórafgaand aan blootstelling; blijf het bij een voorspelbaar seizoen consequent gebruiken tot de blootstelling voorbij is

Voorkeursmiddelen en doseringen

Nasale antihistaminica

Orale antihistaminica (niet-sederend)

Pas de dosering aan bij verminderde nierfunctie: cetirizine bij eGFR 30-50 ml/min/1,73 m²: 1× per dag, bij eGFR 10-30: 1× per 2 dagen; levocetirizine bij eGFR 30-50: halve dosering, bij eGFR 10-30: kwart dosering.

Lees de dosering per middel, leeftijd, gewicht en nierfunctie af:

Corticosteroïdneussprays

Zwangerschap en borstvoeding

• Lokale behandeling met een fluticasonneusspray is eerste keus (lage systemische opname). Alternatieven als fluticason niet werkzaam is: beclometason of budesonide.
• Is kortdurend een systemische behandeling nodig, kies dan een oraal antihistaminicum:
  • 1e keus: loratadine
  • 2e keus: cetirizine

Niet aanbevolen middelen

• cromoglicinezuur: beperkte indicatie (frequente toediening, traag effect)
• montelukast: alleen geregistreerd bij astma, niet aanbevolen bij allergische rinitis
• oraal of intramusculair toegediende corticosteroïden: afgeraden
• sublinguale immunotherapie (tabletten en druppels): afgeraden wegens onvoldoende werkzaamheid

Immunotherapie

Subcutane immunotherapie (desensibilisatie) kan worden overwogen bij patiënten met ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling. Vanwege het risico op een anafylactische reactie wordt de behandeling bij voorkeur in een ziekenhuissetting gestart; overname in de eerste lijn kan alleen onder strikte voorwaarden.

Voorwaarden voor toepassing in de eerste lijn:

• de allergie is aangetoond met een allergeenspecifieke IgE-bepaling of huidtest
• het betreft berken- of graspollen of huisstofmijt
• ernstige klachten ondanks optimale medicamenteuze behandeling
• saneringsmaatregelen hadden onvoldoende resultaat
• de patiënt is goed gemotiveerd
• toediening door of onder directe supervisie van getraind personeel
• de patiënt blijft na elke injectie minimaal een half uur onder controle en in het zicht van de behandelaar
• een uitgebreide noodset is onder handbereik

Controles

• Bij incidentele, intermitterende en milde klachten is controle niet nodig, tenzij de klachten na 4 weken niet verminderd zijn.
• Bij persisterende en matig ernstige tot ernstige klachten: controleer na 4 weken en vraag expliciet naar de tevredenheid over de behandeling. Controleer op juist gebruik van de middelen.

Bij onvoldoende effect: bespreek opnieuw de niet-medicamenteuze adviezen, ga de therapietrouw na, heroverweeg zo nodig de diagnose en kies dan een nieuwe behandeling:

• voeg een antihistaminicum (oraal of nasaal) toe, of
• verhoog de dosering van de corticosteroïdneusspray, of
• probeer een ander middel uit dezelfde groep, of een andere toedieningsvorm (ook bij hinderlijke bijwerkingen)
• overweeg een combinatiepreparaat (azelastine/fluticason) voor het gebruiksgemak

Verwijzen of consulteren

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts bij:

• aanhoudende klachten ondanks maximale dosering van beide groepen geneesmiddelen
• eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit)
• persisterende neusverstopping door een septumafwijking

Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog bij:

• ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling
• een patiënt die geschikt en gemotiveerd is voor immunotherapie (mogelijk vanaf 6 jaar)

Bij een vermoeden van werk- of studiegerelateerde rinitis: overweeg verwijzing naar een allergoloog, en naar een bedrijfsarts voor maatregelen op het werk.