Nazorg & secundaire preventie

Kernpunten

• Een doorgemaakte TIA, herseninfarct of intracerebrale bloeding geldt als een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
• De neuroloog start tijdens opname de secundaire preventie; de huisarts zet die in principe levenslang voort en bewaakt therapietrouw.
• Na ontslag valt de regie over de zorg in het algemeen onder de huisarts; inventariseer lichamelijke, neuropsychologische en maatschappelijke beperkingen actief.
• Wees ook na een minor stroke of TIA alert op vermoeidheid, cognitieve stoornissen, angst en depressie.
• Therapeutisch doel:
  • een recidiefberoerte en andere cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen door medicamenteuze secundaire preventie en leefstijladviezen.
  • functioneel herstel en kwaliteit van leven van patiënt en naasten ondersteunen; restverschijnselen begeleiden.
  • overbelasting van de mantelzorger voorkomen.

Overdracht en aandachtspunten

• De neuroloog zorgt bij ontslag (uiterlijk binnen 24 uur) voor een ontslagbrief en bij voorkeur telefonische overdracht.
• Neem binnen enkele dagen na ontslag contact op; leg een visite af of nodig de patiënt uit op het spreekuur.
• Inventariseer bij controles, afgestemd op de fase en de ernst:
  • behandeling: het ingezette beleid en de secundaire preventie (therapietrouw, bijwerkingen); wees alert op (paroxismaal) atriumfibrilleren.
  • beperkingen: functionele beperkingen (overweeg de barthelindex), communicatie (hemianopsie, afasie, dysartrie), (dreigende) contracturen of spasticiteit.
  • neuropsychologisch: depressie, angst, vermoeidheid en cognitieve stoornissen; verricht bij tekenen van een cognitieve stoornis diagnostiek volgens de NHG-Standaard Dementie. De MoCA wordt hiervoor niet aanbevolen.
  • maatschappelijk: woonsituatie, dagbesteding, arbeidsre-integratie en de belastbaarheid van de mantelzorger.

Secundaire preventie

Na een TIA of herseninfarct

Trombocytenaggregatieremmers (zonder cardiale emboliebron) — twee gelijkwaardige opties:

Kies bij bijwerkingen voor het alternatief. Bouw dipyridamol op (week 1 en 2 eenmaal daags, daarna tweemaal daags) om hoofdpijn te beperken.

Orale anticoagulantia: geïndiceerd bij atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, in plaats van trombocytenaggregatieremmers. Een DOAC en een vitamine K-antagonist zijn gelijkwaardig; zie de NHG-Standaard Atriumfibrilleren voor keuze en dosering.

Cholesterolverlagende medicatie en antihypertensiva: volg voor streefwaarden en middelkeuze de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

• Bloeddrukverlaging is ook geïndiceerd bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, mits verdragen.
• Verlaag de bloeddruk langzaam bij een onbehandelde hooggradige (≥ 70%) carotisstenose of -occlusie; controleer dan regelmatig.

Na een intracerebrale bloeding

• Trombocytenaggregatieremmers: waarschijnlijk veilig bij wie deze tijdens de bloeding gebruikte; overleg met de neuroloog over de herstarttermijn.
• Anticoagulantia: de beslissing om te herstarten of te vervangen wordt door neuroloog en cardioloog genomen.
• Antihypertensiva: ook bij een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg geïndiceerd, mits verdragen.
• Statine: een intracerebrale bloeding is geen indicatie voor een statine.

Leefstijl

Ga na op welke leefstijlfactor de grootste winst valt te behalen en wat het meest haalbaar is. Adviseer (zie ook CVRM):

• niet roken en meeroken vermijden
• voldoende bewegen: ten minste 150 minuten per week matig intensief, niet meer dan 8 uur per dag zitten
• streven naar een gezond gewicht (BMI 20-25 kg/m²)
• gezond eten volgens de Schijf van Vijf
• stress voorkomen

Ontraad oestrogeenbevattende anticonceptie en hormoontherapie bij overgangsklachten.

Rijgeschiktheid

• Geen interfererende functiestoornissen: groep 1 (personenauto, motorrijwiel) vanaf 2 weken, groep 2 (vrachtwagen, autobus) vanaf 4 weken; de patiënt vult een Gezondheidsverklaring in.
• Wel interfererende functiestoornissen: de termijn bedraagt in ieder geval 3 maanden, waarna een Gezondheidsverklaring en eventueel een rijtest bij het CBR volgen. Bij blijvende interfererende stoornissen kan men niet geschikt worden verklaard voor groep 2.

Seksualiteit en voorlichting

• Een beroerte is geen reden om af te zien van seksuele activiteit; erectiele disfunctie is meestal van voorbijgaande aard. Verwijs zo nodig naar de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.
• Bespreek aard, oorzaak, behandeling en prognose; betrek de naasten. Adviseer direct contact op te nemen bij opnieuw optreden van uitvalsverschijnselen.
• Verwijs voor patiënteninformatie naar Thuisarts, hersenletsel.nl of breinlijn.nl.

Controles

• Maak met patiënt en mantelzorger afspraken over frequentie en wijze van controle.
• Bij een stabiele patiënt met alle benodigde zorg ingeschakeld ligt de nadruk op cardiovasculair risicomanagement:
  • in het eerste jaar minstens halfjaarlijkse controle
  • de frequentie kan na een jaar verlaagd worden als de streefwaarden behaald zijn

Consultatie en verwijzing

CVA-ketenzorg

Veel patiënten blijven afhankelijk van verschillende hulpverleners. De zorg is in Nederland vaak georganiseerd in een regionale zorgketen (stroke service) met onder andere neurologen, verpleegkundigen, fysio- en ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, psychologen en specialisten ouderengeneeskunde.

• Maak duidelijk wie het aanspreekpunt is (zorgcoördinator) en stel zo nodig een zorgplan op.
• Omdat de regie na ontslag bij de huisarts ligt, hebben heldere afspraken met de huisarts meerwaarde.