Beroerte — acute fase

Kernpunten

• Beroerte is de overkoepelende term voor plotse focale uitval door ischemie (TIA of herseninfarct) of door een spontane intracerebrale bloeding.
• In de acute fase zijn deze niet klinisch te onderscheiden; je herkent een beroerte en bepaalt de verwijsurgentie op grond van:
  • aanwezigheid van uitvalsverschijnselen
  • tijd sinds ontstaan
  • mogelijkheid tot acute behandeling
• Uitval nog aanwezig en < 12 uur geleden ontstaan → bel met spoed een ambulance (A1-indicatie). Tijd is hersenweefsel.
• Bij verdwenen uitval: werkdiagnose TIA; start acetylsalicylzuur 1 dd 160 mg, tenzij de neuroloog de patiënt direct beoordeelt.
• De FAST-test is een hulpmiddel bij telefonische inschatting; houd rekening met circa 15% foutnegatieve uitslagen, vooral bij een beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied.
• Therapeutisch doel:
  • zoveel mogelijk hersenweefsel behouden door tijdige herkenning en verwijzing, zodat acute reperfusie (intraveneuze trombolyse,
    endovasculaire behandeling) of couperen van antistolling mogelijk is.
  • de juiste patiënt op het juiste moment met de juiste urgentie verwijzen,
    zonder onnodige A1-ambulanceritten.

Begrippen

• Beroerte: plotse focale uitval door ischemie (TIA, herseninfarct) of een spontane intracerebrale bloeding. Subarachnoïdale bloedingen vallen buiten deze standaard.
• TIA: voorbijgaande episode met focale neurologische uitval door ischemie, zonder aanwijzingen voor verse infarcering bij beeldvorming. De werkdiagnose TIA stelt de huisarts bij wie de uitval bij presentatie volledig verdwenen is.
• Herseninfarct: plotse focale uitval door infarcering.
• Minor stroke: klein herseninfarct met geringe uitval die niet volledig herstelt.
• Intracerebrale bloeding: plotse focale uitval door een spontane parenchymateuze bloeding.

Bij ongeveer 80% van de beroertes gaat het om een herseninfarct, bij 20% om een intracerebrale bloeding.

Klinisch beeld

De uitvalsverschijnselen hangen af van het getroffen stroomgebied. Ischemie in het carotisstroomgebied komt naar schatting 4 × zo vaak voor als in het vertebrobasilaire stroomgebied.

Herkenning

FAST-test

Gebruik de FAST-test als hulpmiddel bij de telefonische inschatting van de waarschijnlijkheid van een beroerte. Bij niet goede uitvoering van ≥ 1 van de eerste drie opdrachten is er verdenking op een beroerte.

ABCDE

• ABCDE-instabiel (bv. verlaagd bewustzijn of epileptisch insult): bel direct een ambulance met A1-indicatie. Zijn er alleen neurologische uitvalsverschijnselen, volg dan het beleid bij ABCDE-stabiel.
• ABCDE-stabiel: maak een inschatting van de waarschijnlijkheid van een TIA, herseninfarct of bloeding en bepaal de verwijsurgentie.

Verricht ook bij patiënten zonder actuele klachten lichamelijk onderzoek; patiënten merken uitval zoals hemianopsie vaak niet zelf op. Meet de bloedglucose om een hypo- of hyperglykemie als oorzaak uit te sluiten.

Beleid acute fase

De aanwezigheid van uitvalsverschijnselen en de mogelijkheid tot acute behandeling bepalen de verwijsurgentie. Doorloop de beslishulp:

De vier categorieën samengevat:

Contra-indicaties trombolyse

Verzamel bij een spoedverwijzing zo mogelijk informatie over de contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse, zonder het verwijsproces te vertragen. Voor de huisarts relevante punten:

Gebruik van een DOAC is een contra-indicatie tenzij de laatste inname > 24 uur geleden is; dabigatran kan eventueel gecoupeerd worden.

Verwant

• TIA
• Herseninfarct & intracerebrale bloeding
• Nazorg & secundaire preventie