Constitutioneel eczeem

Kernpunten

• Constitutioneel eczeem is een jeukende, recidiverende ontstekingsdermatose op een droge huid bij atopische constitutie, op leeftijdsafhankelijke voorkeursplaatsen.
• Diagnose is klinisch; bloedonderzoek (IgE) heeft geen therapeutische consequenties.
• Bepaal de ernst met de Three-Item-Severity-score (TIS): mild, matig of ernstig.
• Indifferente middelen (emollientia) zijn de basis van de behandeling, ook als het eczeem rustig is.
• Mild eczeem: indifferent middel alléén (nog geen corticosteroïd). Matig: start klasse-1; ernstig: start klasse-3.
• Lokale corticosteroïden volgens stappenplan: zwaarte van de klasse hangt af van ernst én lokalisatie; bij verbetering afbouwen, indifferent middel continueren.
• Lokale calcineurineremmers (tacrolimus, pimecrolimus) en teerpreparaten worden in de huisartsenpraktijk afgeraden.
• Therapeutisch doel:
  • jeuk en ontsteking terugdringen tot een voor de patiënt acceptabel niveau,
    met herstel van nachtrust en dagelijks functioneren.
  • droge huid en huidbarrière herstellen en onderhouden met indifferente middelen,
    ook in symptoomvrije perioden.
  • recidieven en exacerbaties beperken; corticosteroïd-bijwerkingen (huidatrofie) voorkomen
    door gericht afbouwen en onderhoud met emollientia.

Klinisch beeld

Constitutioneel eczeem verloopt in leeftijdsafhankelijke fasen met kenmerkende lokalisatie:

• zuigeling/peuter (< 4 jaar): buigzijden van de extremiteiten (elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels), nek en rond de ogen; ook wangen en voorhoofd.
• kind en adolescent/volwassene: buigplooien, hals, handen; vaak lichenificatie door chronisch krabben.

Het beeld is polymorf: roodheid, oedeem, papels, krabeffecten, blaasjes, korstjes, schilfering en lichenificatie, op een droge huid. Atopie (astma, allergische rinitis) komt vaak samen voor, bij patiënt of eerstegraads familielid.

Diagnostiek

De diagnose is klinisch. De criteria van Williams ondersteunen: hoofdkenmerk jeuk, plus enkele van de volgende kenmerken:

• voorgeschiedenis van huidafwijkingen op de buigzijden (elleboogplooien, knieholten, voorzijde enkels, nek; bij kinderen < 4 jaar ook wangen)
• astma of allergische rinitis (bij kinderen < 4 jaar: bij een eerstegraads familielid)
• klachten van een droge huid in het afgelopen jaar
• begin onder de leeftijd van 2 jaar (vervalt als het kind nog geen 4 jaar is)
• zichtbare afwijkingen op de buigzijden (bij kinderen < 4 jaar ook wangen, voorhoofd en/of strekzijden)

Anamnese

Informeer naar:

• begin, beloop en lokalisatie nu en bij eerdere episoden
• hinder: jeuk, krabben, verstoring nachtrust, beperking dagelijkse bezigheden
• eerdere episoden, beloop en effect van behandeling
• beïnvloedende factoren en gebruik van (zelf)medicatie

Vraag op indicatie aanvullend naar:

• droge huid; astma of allergische rinitis bij patiënt of eerstegraads familielid
• huidafwijkingen elders (dermatomycose), watercontact bij werk/hobby, contact met metalen, chemicaliën of parfumbestanddelen

Lichamelijk onderzoek

Beoordeel lokalisatie, aard (roodheid, oedeem, papels, krabeffecten, blaasjes, korstjes, schilfering, lichenificatie), aspect (nattend of droog, tekenen van infectie) en droogte van de huid. Bloedonderzoek (IgE-bepaling) is niet zinvol: het heeft geen therapeutische consequenties.

Three-Item-Severity-score (TIS)

Scoor drie items, elk van 0 (afwezig) tot 3 (ernstig); maximale score 9.

Behandeling

Kies klasse en beleid op ernst, lokalisatie en leeftijd; de beslishulp benoemt direct de hoeveelheden, bijwerkingen en aandachtspunten.

Voorlichting

• Adviseer bij een droge huid altijd indifferente middelen, ook als het eczeem rustig is: ze verhogen de huidvochtigheid en verminderen jeuk en irritatie.
• Adviseer weinig zeep en de huid na wassen/baden insmeren.
• Ontraad eliminatiediëten: experimenteren met voedsel is niet zinvol.
• Bespreek actief de angst voor "hormoonzalf" (corticofobie): die leidt tot ondergebruik en therapieontrouw. Leg uit dat klasse 1-2 bij het geadviseerde beleid zelden bijwerkingen geven en veilig zijn, ook bij kinderen en in de zwangerschap.
• Verwijs voor patiëntinformatie naar thuisarts.nl.

Indifferente middelen (basis)

• Breng 1-2 dd aan, afhankelijk van de droogte van de huid; in principe geen beperking aan frequentie of hoeveelheid.
• Kies het vehikel op het aspect van het eczeem: nattend → crèmebasis, droog → vette basis.
• Probeer zo nodig verschillende middelen; schrijf bij een passend middel meerdere tubes van 100 g voor (tubes blijven langer houdbaar dan potten).
• Breng het indifferente middel niet eerder dan 1 uur na een eventueel lokaal corticosteroïd aan.
• Indifferente middelen sparen corticosteroïd: gecombineerd gebruik vermindert de benodigde hoeveelheid corticosteroïd.

Corticosteroïd-stappenplan

Het corticosteroïd wordt op de ernst afgestemd; evalueer effect van (aanpassing van) de behandeling na 1-2 weken en bouw bij verbetering af, met continuering van het indifferente middel.

Kies de klasse mede op lokalisatie: in gelaat, oksels, liezen, genitaliën en op de oogleden alleen klasse 1-2 (oogleden kortdurend, niet bij glaucoom); op romp en ledematen klasse 1-3. Bij kinderen < 2 jaar klasse 1 (eventueel 2); > 2 jaar klasse 1-2 (eventueel 3). Klasse 1 en 2 zijn veilig in de zwangerschap.

Afbouwschema

Bouw het corticosteroïd geleidelijk af door steeds meer dagen per week over te slaan (begin in het weekend); het indifferente middel blijf je elke dag gebruiken. Basis-afbouwschema:

Bij snelle verbetering (na 3-4 dagen) kan het snel-afbouwschema worden gevolgd; corticosteroïd is dan eerder gestopt:

In week 1 wordt 4 dagen 2 dd en 3 dagen 1 dd gesmeerd. Verdeel de smeervrije dagen over de week; zie Tabel 10/11 van de NHG-Standaard Eczeem voor het exacte dag-voor-dag schema.

Frequentie en hoeveelheid

• 1 dd aanbrengen is meestal voldoende (de hoornlaag geeft het corticosteroïd 24-36 uur af); 2 dd alleen kortdurend bij een exacerbatie om snel effect te krijgen.
• Doseer met de vingertopeenheid (VTE): een streepje zalf/crème ter lengte van het distale wijsvingerkootje van een volwassene, ongeveer 0,5 g per VTE.

Aantal VTE per keer smeren, per leeftijd en lichaamsdeel:

Bij > 10 jaar: alleen de hand 1 VTE, alleen de voet 2 VTE. Heel lichaam volwassene 40,5 VTE ≈ 140 g zalf per week bij 1 dd.

Maximale hoeveelheid bij langdurig gebruik (klasse 2 en 3 niet langer dan 2-3 weken dagelijks):

Bijwerkingen

• Lokaal (vooral bij sterke preparaten, langdurig gebruik en in gelaat/plooien): huidatrofie, teleangiëctasieën, striae, hypopigmentatie, papulopustels.
• Systemisch (zeldzaam, bij langdurig/uitgebreid gebruik van sterke preparaten): cortisolsuppressie; een klasse-3-preparaat met korte halfwaardetijd (fluticasonpropionaat) geeft minder systemische belasting.
• Klasse 1 en 2 geven bij het geadviseerde beleid zelden bijwerkingen; pulse-therapie beperkt het risico ook bij langduriger gebruik.

Contra-indicaties, interacties en voorzorgen

Contra-indicaties (lokale corticosteroïden, FK):

• bacteriële, virale, parasitaire, schimmel- en gistinfecties van de huid (corticosteroïd maskeert/verergert deze; behandel een secundaire infectie en staak bij verergering)
• ulcereuze huidaandoeningen en wonden
• rosacea, periorale dermatitis, acne vulgaris; huidatrofie en striae door eerder corticosteroïdgebruik
• overgevoeligheid voor corticosteroïden

Interacties: van lokale corticosteroïden zijn geen klinisch relevante geneesmiddelinteracties bekend (FK).

Voorzorgen:

• niet op de oogleden bij glaucoom; vermijd oogcontact
• na langdurig gebruik langzaam afbouwen (rebound, bijnierschorsinsufficiëntie)
• penetratie neemt sterk toe onder occlusie, op plooien/gelaat en bij een verstoorde huidbarrière
• bij langdurig intensief gebruik bij kinderen: controleer lengte/gewicht (groei- en bijnierschorssuppressie)

Geïmpetiginiseerd (geïnfecteerd) eczeem

Pustels, purulent exsudaat en gele korstjes wijzen op impetiginisatie (meestal Staphylococcus aureus); goede eczeembehandeling vermindert de kolonisatie.

• Bij onvoldoende verbetering: fusidinezuurcrème 3 dd gedurende 1 week, met continuering van corticosteroïd en indifferent middel.
• Bij uitgebreide impetiginisatie of onvoldoende effect van lokale behandeling: overweeg een oraal antibioticum. Zie de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

Sederende antihistaminica

• Niet-sederende antihistaminica hebben geen aangetoond effect op jeuk bij constitutioneel eczeem.
• Overweeg een sederend antihistaminicum alléén bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk: kortdurend (maximaal 1-2 weken) en alleen voor de nacht. Of verwijs.
• Ontraden bij kinderen < 2 jaar (gering risico op wiegendood); let op rijvaardigheid.

Voorbeelden (voor de nacht):

• Dimetindeen (druppels 1 mg/ml):
  2-3 jr 10-15 dr; 3-12 jr 15-20 dr; ≥ 12 jr 1-2 ml.
• Hydroxyzine (tablet 25 mg): ≥ 18 jr 25 mg.
• Promethazine (siroop 1 mg/ml of tablet 25 mg):
  2-18 jr 0,1-0,2 mg/kg (max 25 mg); ≥ 18 jr 25 mg.

Voorbeeldrecepten

Doseer naar lokalisatie en uitgebreidheid (vingertopeenheden); houd de weekmaxima aan.

/**
 * Matig constitutioneel eczeem (TIS 3-5), volwassene, droge huid.
 * Klasse-1 + indifferent middel; na 1-2 weken naar 1 dd, daarna afbouwen.
 */
R/ hydrocortisonacetaat vaselinecrème 1%
Da/ 1 tube 30 g
S/ 2 dd dun op de aangedane huid; na 1-2 weken 1 dd, daarna afbouwen

R/ vaselinecetomacrogolcrème
Da/ tubes van 100 g
S/ 1-2 dd en na douchen/baden ruim insmeren; minimaal 1 uur na het corticosteroïd

/**
 * Ernstig constitutioneel eczeem (TIS >= 6), volwassene.
 * Klasse-3 op romp/ledematen; niet in gelaat of lichaamsplooien.
 */
R/ betamethasonvaleraat crème 0,1%
Da/ 1 tube 30 g
S/ 1-2 dd, na 1-2 weken 1 dd; max 2-3 weken dagelijks, daarna afbouwen

#! niet in gelaat/plooien; bij kind met uitgebreid ernstig eczeem: fluticasonpropionaat

/**
 * Geimpetiginiseerd eczeem, lokaal beperkt.
 * Corticosteroid + indifferent middel continueren.
 */
R/ fusidinezuurcreme 2%
Da/ 1 tube 15 g
S/ 3 dd gedurende 1 week

Controles

• Evalueer effect van (aanpassing van) de behandeling na 1-2 weken.
• Evalueer het afbouwen (eventueel telefonisch) na 2-3 weken en na 6 weken; behandel een eventueel recidief op basis van de ernst.
• Bij recidief of exacerbatie: ga oorzaken na (therapietrouw indifferente middelen/corticosteroïden, beïnvloedende factoren) en hervat corticosteroïden volgens stappenplan. Overweeg afspraken over zelfstandig aanpassen van de lokale behandeling.

Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de dermatoloog bij:

• onvoldoende reactie op de behandeling
• niet lukken van het afbouwen van corticosteroïden
• frequente recidieven

Bij kinderen (bijvoorbeeld met andere atopische aandoeningen): overweeg verwijzing naar de kinderarts. De JGZ verwijst kinderen met een TIS-score ≥ 3 naar de huisarts voor behandeling met corticosteroïden.

Verwant

• Jeuk
• Casus: constitutioneel eczeem