Leefstijl, voorlichting en controles

Kernpunten

• Leefstijl is de basis onder elke risicoreductie; bespreek 'm altijd vóór medicatie.
• Bepaal samen met de patiënt op welke leefstijlfactor de meeste winst te behalen is en wat haalbaar is; leg dit eventueel vast in een individueel zorgplan.
• Er is geen absolute risicogrens waarboven leefstijl- en medicamenteuze behandeling zonder meer geïndiceerd zijn, en geen grens waaronder ze zonder meer onnodig zijn.
• Herhaal de risicoschatting elke 5 jaar, of vaker bij een risico dicht bij een behandelgrens.
• Therapeutisch doel:
  • duurzame leefstijlverandering (niet-roken, voldoende bewegen, gezond gewicht en voeding) als fundament onder de reductie van het cardiovasculaire risico.
  • een door de patiënt gedragen, haalbaar behandelplan met behoud van kwaliteit van leven.

Niet-medicamenteuze adviezen

Bespreek samen met de patiënt de volgende punten:

• rook niet en vermijd meeroken; zie [NHG-Behandelrichtlijn Stoppen met roken]nhg-roken
• beweeg voldoende: ≥ 150 min/week matig intensieve inspanning (wandelen, fietsen), verspreid over diverse dagen; voorkom > 8 uur/dag zitten. Verricht daarnaast ≥ 2×/week spier- en botversterkende activiteiten (traplopen, springen, tuinieren); voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen
• streef naar een gezond gewicht (BMI 20-25)
• eet gezond volgens de Schijf van Vijf van het [Voedingscentrum]voedingscentrum
• probeer stress te voorkomen
• zoutbeperking bij een verhoogde bloeddruk: < 6 g NaCl per dag

Supplementen

• Voedingsstofsupplementen zijn niet nodig bij gezonde voeding, behalve voor specifieke groepen met een suppletieadvies.
• Raad supplementen met rodegistrijst en visolie met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan.

Voorlichting en gedeelde besluitvorming

• Geef uitleg over de betekenis van het geschatte risico en verwijs naar [thuisarts.nl]thuisarts.
• Bespreek de risicocategorie en/of risicoschatting en kom gezamenlijk tot het gewenste beleid.
• Bespreek altijd éérst het grote belang van leefstijlaanpassing en daarna de voor- en nadelen van mogelijke medicamenteuze behandeling (chronisch gebruik van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie).

Invloed van leeftijd en comorbiditeit

• Jongere personen met meerdere risicofactoren: overweeg de cardiovasculaire risicoleeftijd ('hartleeftijd') of een lifetimerisicoschatting om het belang van vroege interventie te duiden.
• Ouderen zonder HVZ: het bewijs dat medicamenteuze behandeling effectief is, is minder overtuigend naarmate zij ouder en/of kwetsbaarder worden. Bij ouderen mét HVZ is er wél voldoende bewijs, tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen de behandeling niet toelaten of de levensverwachting onvoldoende is.
• Bestaande morbiditeit: overweeg bij twijfel over de behandelindicatie eerder te behandelen bij COPD of een chronische inflammatoire ziekte (artritis psoriatica, jicht).

Antistolling

Voor het antistollingsbeleid wordt verwezen naar de specifieke NHG-Standaarden:

• [Acuut coronair syndroom]nhg-acs
• [Atriumfibrilleren]nhg-af
• [Beroerte]nhg-beroerte
• [Perifeer arterieel vaatlijden]nhg-pav
• [Stabiele angina pectoris]nhg-ap

Controles

• Herhaal de cardiovasculaire risicoschatting elke 5 jaar, of vaker als het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.
• Controleer de bloeddruk 1-2 keer per jaar bij een goed ingestelde bloeddruk; vaker indien niet.
• Aanvullend laboratoriumonderzoek bij follow-up:
  • bij diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine, eGFR, natrium en kalium; vaker (bijvoorbeeld elke 3 maanden) op indicatie (eGFR < 30, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen, eerdere afwijkingen)
  • bij start/wijziging cholesterolverlager: na 3 maanden LDL-cholesterol; na het bereiken van de streefwaarde zijn controles alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen (hypothyreoïdie, FH)
  • bij iedereen onder behandeling voor CVRM: glucose en ACR minimaal jaarlijks bij DM en/of chronische nierschade (zie [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2]nhg-dm2 en [NHG-Standaard Chronische nierschade]nhg-ckd)
• Pas de controlemomenten in op de periodieke controles conform een individueel zorgplan.

Verwijzing

• overgewicht → overweeg verwijzing naar de diëtist en/of fysio- of oefentherapeut
• onvoldoende bereiken LDL-streefwaarde → overweeg verwijzing internist/cardioloog voor PCSK9-remmers (zie Cholesterolverlaging)
• hypertensie → overweeg een diëtist voor langdurige zoutbeperking
• aanhoudend lage eGFR (< 30 mL/min/1,73 m²) na ACE-remmer/ARB/spironolacton → overweeg consultatie of verwijzing internist-nefroloog
• therapieresistente hypertensie → overweeg verwijzing internist of cardioloog
• psychosociale problemen bij een (zeer) hoog risico, of moeite met ziekteverwerking of leefstijlverandering → overweeg verwijzing POH-ggz of psycholoog