FarmaKaj Logo
CVRM

Bloeddrukverlaging

Medicamenteuze bloeddrukverlaging bij CVRM: behandelgrenzen, voorkeursmiddelen, het stappenplan 1a-4 met doseringen, en het beleid bij nierfunctiedaling, elektrolytstoornissen en dehydratie.
Deze pagina vat de bloeddrukbehandeling uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84) en de Praktische handleiding (v3.2) samen. Bloeddrukbehandeling valt onder CVRM; voor diagnostiek en het meetprotocol zie Hypertensie.
Bij chronische nierschade: zie NHG-Standaard Chronische nierschade.

Kernpunten

  • Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg medicamenteus, ongeacht het risico op HVZ.
  • Bij SBD 160-180 mmHg: overweeg medicamenteuze behandeling als de bloeddruk na leefstijlverandering niet daalt tot < 160 mmHg; betrek het SCORE2-risico in de afweging.
  • De meeste bloeddrukverlagers zijn even effectief; in specifieke situaties is er een voorkeur (zie tabel voorkeursmiddelen).
  • Combineer nooit een bètablokker met een diureticum (risico op DM) of een ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).
  • Controleer bij ACE-remmer/ARB/diureticum creatinine, eGFR, natrium en kalium vooraf en na start/wijziging.
  • Therapeutisch doel:
    • systolische bloeddruk naar de streefwaarde die past bij de risicocategorie (< 140 mmHg ≤ 70 jaar; < 150 mmHg > 70 jaar), zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
    • bij kwetsbare ouderen: bloeddrukdaling die het cardiovasculaire risico verlaagt zónder orthostatische klachten of een diastolische bloeddruk < 70 mmHg.

Uitgangspunten

  • Streef naar een bloeddruk die past bij het risico van de patiënt (zie tabel 1, risicocategorieën).
  • Een sterk verhoogde bloeddruk (≥ 180 mmHg) is op zichzelf een indicatie, los van SCORE2.
  • Hoge bloeddruk gaat, anders dan dyslipidemie, óók gepaard met een verhoogd risico op andere aandoeningen; daarom is er ruimte om een bloeddruk > 160 mmHg te behandelen ondanks een (nog) laag SCORE2-risico.

Laboratoriumonderzoek

  • Vooraf (bij ACE-remmer, ARB en/of diureticum): creatinine, eGFR, natrium en kalium (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet afwijkend).
  • Na 2 weken opnieuw bij: afwijkende waarden (eGFR < 60, kalium < 3,8 of > 4,5 mmol/L), of een combinatie van een ACE-remmer/ARB met een diureticum.
Instrueer kwetsbare patiënten of patiënten met comorbiditeit (hartfalen, chronische nierschade) die een ACE-remmer, ARB of diureticum gebruiken om bij hoge koorts, fors braken en/of forse diarree contact op te nemen voor eventuele dosisaanpassing (zie dehydratie). Adviseer als pijnstiller bij voorkeur paracetamol, geen NSAID's (ook niet als zelfzorg).

Voorkeursmiddelen per situatie

SituatieBloeddrukverlagend middel
Eerder myocardinfarctbètablokker, ACE-remmer/ARB
Angina pectorisbètablokker, calciumantagonist
HartfalenACE-remmer/ARB, bètablokker, lis- of thiazidediureticum, kaliumsparend diureticum¹
Atriumfibrillerenbètablokker, non-dihydropyridine-calciumantagonist, ACE-remmer/ARB, kaliumsparend diureticum¹
Perifeer arterieel vaatlijdenACE-remmer
Diabetes mellitusACE-remmer/ARB
Zwangerschapmethyldopa, labetalol, calciumantagonist
Afrikaanse herkomst (sub-Sahara)thiazidediureticum, calciumantagonist

¹ o.a. spironolacton.

Behandeling

Behandelstrategie bloeddrukverlaging interactief
1amonotherapie
  • –Overweeg te starten met 1 middel als de systolische bloeddruk relatief laag is (< 150 mmHg) en/of bij oudere en kwetsbare patiënten.
↓ onvoldoende daling → volgende stap (evalueer telkens na 2-4 weken)
1bcombinatietherapie (2 middelen) startpunt
  • –Start in alle overige situaties met 2 middelen: ACE-remmer/ARB + calciumantagonist/diureticum.
  • –Overweeg een combinatiepreparaat om de therapietrouw te bevorderen.
↓ onvoldoende daling → volgende stap (evalueer telkens na 2-4 weken)
2combineer 3 middelen
  • –ACE-remmer/ARB + calciumantagonist + diureticum.
  • –Combineer géén bètablokker met diureticum (risico op DM) of ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen).
  • –Overweeg een combinatiepreparaat voor de therapietrouw.
↓ onvoldoende daling → volgende stap (evalueer telkens na 2-4 weken)
3resistente hypertensie
  • –Voeg spironolacton (25-50 mg) toe.
  • –Bij niet verdragen van spironolacton is amiloride 10-20 mg een alternatief.
  • –Overweeg verwijzing naar de internist of cardioloog.
Bron: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84), Praktische handleiding v3.2 (maart 2026), figuur 1 + therapieschema. Concrete middelen en doseringen: zie de tabel hieronder. Ondersteunt klinisch oordeel, vervangt het niet.

Stappenplan met doseringen

Stap 1: start 1 middel of combineer 2 van de middelen 1a-1e

Start met 1 middel bij relatief lage SBD (< 150 mmHg) en/of oudere, kwetsbare patiënten; start in overige situaties met 2 middelen. Evalueer na 2 weken bloeddruk, gebruik en bijwerkingen.

  • 1a · ACE-remmer: enalapril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), lisinopril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), ramipril 1 dd 2,5 mg (ouderen 1,25 mg), perindopril 1 dd 4 mg (ouderen 2 mg). Bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-50 mL/min/1,73 m²): pas de dosis aan.
  • 1b · ARB (minder vaak kriebelhoest dan ACE-remmer): candesartan 1 dd 8 mg (ouderen 4 mg), irbesartan 1 dd 150 mg (ouderen 75 mg), telmisartan 1 dd 40 mg (ouderen 20 mg), losartan 1 dd 50 mg (ouderen 25 mg). Bij eGFR > 10: geen dosisaanpassing nodig.
  • 1c · calciumantagonist: amlodipine 1 dd 5 mg of lercanidipine 1 dd 10 mg. Alleen bij tevens atriumfibrilleren gaat de voorkeur uit naar diltiazem mga 1 dd 200 mg of verapamil mga 1 dd 120 mg. Geef bij voorkeur géén calciumantagonist bij hartfalen.
  • 1d · thiazidediureticum: hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg of chloortalidon 1 dd 12,5 mg. Géén thiazide bij jicht of een doorgemaakt basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom (fotosensibilisatie); adviseer verstandig zonnen.
  • 1e · bètablokker: metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 mg, atenolol 1 dd 25 mg of bisoprolol 1 dd 5 mg ('s ochtends). Géén bètablokker bij een verhoogd risico op diabetes (overgewicht, verhoogde glucose).

Stap 2: combineer de bovenstaande middelen

Voeg een tweede en vervolgens zo nodig een derde middel toe. Combineer geen bètablokker met diureticum en geen ACE-remmer met ARB.

Bij toevoeging van een ACE-remmer/ARB naast een diureticum: halveer de startdosering of onderbreek het diureticum 2-3 dagen vóór de start (bij hartfalen een lisdiureticum meestal niet staken). Overweeg een combinatiepreparaat voor de therapietrouw (op basis van kosten: ACE-remmer/ARB + hydrochloorthiazide). Evalueer na 2 weken.

Stap 3: verhoog de doseringen

Verhoog in stapjes (elke 2-4 weken) tot de maximaal verdragen dosering:

  • ACE-remmer: enalapril 1 dd 40 mg, lisinopril 1 dd 80 mg, perindopril 1 dd 8 mg, ramipril 1 dd 10 mg
  • ARB: telmisartan 1 dd 80 mg, candesartan 1 dd 32 mg, losartan 1 dd 100 mg, irbesartan 1 dd 300 mg
  • calciumantagonist: amlodipine 1 dd 10 mg, lercanidipine 1 dd 20 mg; bij AF diltiazem 1 dd 400 mg of verapamil mga 2 dd 240 mg
  • thiazidediureticum: hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg, chloortalidon 1 dd 25 mg
  • bètablokker: metoprololsuccinaat mga 1 dd 200 mg, atenolol 1 dd 100 mg, bisoprolol 1 dd 20 mg

Bij onvoldoende daling (spreekkamer-SBD ≥ 140 mmHg) ondanks 3 antihypertensiva in adequate dosering en voldoende therapietrouw → therapieresistente hypertensie: ga naar stap 4 of overweeg verwijzing.

Stap 4: voeg spironolacton toe of verwijs

Overweeg bij onvoldoende reactie eerst gebrekkige therapietrouw, wittejashypertensie, hoge zoutinname en alcoholgebruik; enige vorm van ambulante meting (thuis of 24-uurs) wordt bij deze patiënten aanbevolen.

Voeg spironolacton 1 dd 25-50 mg toe bij de combinatie van 3 antihypertensiva uit stap 1, of verwijs naar de internist of cardioloog. Bij niet verdragen van spironolacton is amiloride 1 dd 10-20 mg een alternatief.

Nierfunctiedaling

Een daling van de eGFR na start van een ACE-remmer of ARB is deels verwacht. Een daling tot 20% van de uitgangswaarde is acceptabel, met 30 mL/min/1,73 m² als ondergrens.

Na start van een ACE-remmer of ARB:

  • bij > 20% afname van de eGFR: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken
  • bij eGFR 15-30 mL/min/1,73 m²: halveer de dosis en controleer na 2 weken
  • bij eGFR < 15 mL/min/1,73 m²: stop de ACE-remmer/ARB (en/of het diureticum) en controleer na 2 weken
  • bij aanhoudend lage eGFR (< 30): overweeg een internist-nefroloog te consulteren of te verwijzen

Na start van een kaliumsparend diureticum (spironolacton):

  • bij eGFR 15-44 mL/min/1,73 m²: halveer de dosis en controleer na 2 weken
  • bij eGFR < 15 mL/min/1,73 m²: stop en controleer na 2 weken
  • bij aanhoudend lage eGFR (< 30): overweeg consultatie/verwijzing internist-nefroloog

Elektrolytstoornissen

  • Hyperkaliëmie:
    • kalium ≤ 5,5 mmol/L: geen verdere actie
    • kalium > 5,5 mmol/L: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of kaliumsparend diureticum; controleer na 2 weken
    • kalium > 6,0 mmol/L: stop ACE-remmer/ARB en/of kaliumsparend diureticum; controleer na 2 weken en overleg met de internist over de oorzaak
  • Hypokaliëmie: verhoog de dosering van een eventuele ACE-remmer/ARB, voeg spironolacton toe en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op).
  • Normo- of hypovolemische hyponatriëmie: stop thiazidediuretica en overleg zo nodig met de internist of cardioloog over overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

Medicatie bij dehydratie

Bij koorts, braken, diarree en/of een verhoogd risico op dehydratie kan aanpassing van veelgebruikte medicatie nodig zijn. Hervat de medicatie zodra de patiënt hersteld is.

MiddelAdvies bij (risico op) dehydratie
Metforminestaak tijdelijk (risico op lactaatacidose)
SGLT2-remmersstaak tijdelijk (risico op euglykemische ketoacidose)
SU-derivatenoverweeg glimepiride en tolbutamide tijdelijk te staken; gliclazide alleen bij sterk verminderde koolhydraatintake
Insulineoverweeg snelwerkende insuline tijdelijk te staken bij geen/zeer weinig intake; (middel)langwerkende insuline niet staken
RAS-remmers / aldosteronantagonistenoverweeg tijdelijk te halveren
Diureticaoverweeg tijdelijk te staken (bij hartfalen lisdiuretica halveren)
Overige antihypertensivaoverweeg tijdelijk te halveren of staken
NSAID'sstaken (indien mogelijk definitief)

Controles

  • Controleer de bloeddruk 1-2 keer per jaar bij een goed ingestelde bloeddruk (streefwaarde bereikt, geen acceptabele bijwerkingen); vaker indien dit niet het geval is.
  • Bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine, eGFR, natrium en kalium; vaker (bijvoorbeeld elke 3 maanden) op indicatie, bijvoorbeeld bij eGFR < 30, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of eerdere elektrolytafwijkingen.

Hypertensie

Diagnostiek van verhoogde bloeddruk: betrouwbaar meten in de spreekkamer, witte-jas- en gemaskeerde hypertensie, ambulante meting, vaststellen van verhoogde bloeddruk en secundaire oorzaken. Behandeling valt onder CVRM.

Hypercholesterolemie

Lipidenverlagende behandeling bij CVRM: LDL-streefwaarden, gewenste LDL-daling, het stappenplan met statinedoseringen, ezetimib, beleid bij spierklachten en stopcriteria bij ouderen.

Copyright © 2026 Kaj Kowalski