CVRM

Hypercholesterolemie

Lipidenverlagende behandeling bij CVRM: LDL-streefwaarden, gewenste LDL-daling, het stappenplan met statinedoseringen, ezetimib, beleid bij spierklachten en stopcriteria bij ouderen.

Deze pagina vat de cholesterolbehandeling uit de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84) en de Praktische handleiding (v3.2) samen.
De streefwaarden geven richting aan het beleid; ze dicteren het niet. Bij ongewenste intensivering kan in overleg met de patiënt genoegen genomen worden met een hogere waarde.

Kernpunten

Bepaal het LDL-cholesterol bij aanvang van de behandeling (indien nog niet bekend).
Kies de statinedosering op basis van de gewenste procentuele LDL-daling (zie tabel LDL-daling).
Monitor met LDL óf non-HDL-cholesterol: een LDL van 1,8 en 2,6 mmol/L correspondeert met een non-HDL van 2,6 respectievelijk 3,4 mmol/L.
Atorvastatine en rosuvastatine hebben de voorkeur (laagste kosten, krachtig). Gebruik pravastatine 1 dd 40 mg bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren.
Controleer na start of dosiswijziging na 3 maanden het LDL of non-HDL tot de streefwaarde bereikt is; daarna is jaarlijkse controle niet nodig.
Rodegistrijst (bevat lovastatine) en visoliesupplementen worden niet aangeraden om het LDL te verlagen.
Therapeutisch doel:
- LDL-cholesterol naar de streefwaarde die past bij de risicocategorie (< 1,8 mmol/L bij zeer hoog risico ≤ 70 jaar; < 2,6 mmol/L bij de overigen), ter reductie van het risico op hart- en vaatziekten.
- behoud van therapietrouw en kwaliteit van leven; medicatie die de patiënt verdraagt boven een theoretisch lagere waarde die 'ie niet volhoudt.

Streefwaarden en gewenste LDL-daling

Patiëntengroep	LDL-streefwaarde	Onbehandelde LDL	Gewenste LDL-daling
Patiënten ≤ 70 jaar met HVZ	`< 1,8 mmol/L`	`1,8 - 2,9 mmol/L`	`< 40%`
Patiënten ≤ 70 jaar met HVZ	`< 1,8 mmol/L`	`≥ 3,0 mmol/L`	`≥ 40%`
Overige patiënten	`< 2,6 mmol/L`	`2,6 - 4,2 mmol/L`	`< 40%`
Overige patiënten	`< 2,6 mmol/L`	`≥ 4,3 mmol/L`	`≥ 40%`

De leeftijdsgrens van 70 jaar is geen absolute grens; kwetsbaarheid of vitaliteit is niet altijd aan de leeftijd gebonden.

Behandeling

Stappenplan met statines

Stap 1: start een statine

Kies de startdosering op de gewenste LDL-daling:

bij < 40% gewenste daling: atorvastatine 1 dd 10 mg, rosuvastatine 1 dd 5 mg (beide laagste kosten) of simvastatine 1 dd 40 mg
bij ≥ 40% gewenste daling: atorvastatine 1 dd 20 mg (laagste kosten) of rosuvastatine 1 dd 10 mg
bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen (o.a. diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers): pravastatine 1 dd 40 mg

Bij bereikte streefwaarde en goed verdragen: continueer en controleer LDL/non-HDL alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).

Stap 2: intensiveer de lipidenverlagende therapie

Indien de streefwaarde niet bereikt is, de patiënt geen (ernstige) bijwerkingen heeft en gemotiveerd is:

verhoog de dosering in stapjes tot de maximale dosering (atorvastatine 1 dd 80 mg, rosuvastatine 1 dd 40 mg)
vervang bij onvoldoende effect simvastatine 40 mg door atorvastatine 20 mg of rosuvastatine 10 mg

Stap 3: overweeg ezetimib toe te voegen

Indien de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt:

overweeg ezetimib 1 dd 10 mg toe te voegen bij patiënten mét HVZ ≤ 70 jaar
bij patiënten ≤ 70 jaar zónder HVZ kan ezetimib een optie zijn als voldoende LDL-reductie met een statine niet haalbaar is
bij ouderen: voeg ezetimib alleen toe bij vitale ouderen mét HVZ
overweeg verwijzing bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (zie Verwijzing)

Spierklachten

5-10% van de statinegebruikers klaagt over myalgie; rabdomyolyse is zeer zeldzaam.

Ga bij statinegerelateerde spierklachten na of er een reversibele oorzaak is (infectie, grote inspanning) of een interactie met een ander geneesmiddel (CYP3A4-remmer, digoxine, fibraten).
Staak bij hinderlijke klachten de statine en evalueer na 4 weken. Houden de klachten verband met de statine (verdwijnen direct na staken), dan: herstart in de hoogste dosering die de patiënt nog wél verdraagt (eventueel om de dag), of stap over op een andere statine, of voeg ezetimib toe.
Bepaal creatinekinase (CK) alleen bij vermoeden van myotoxiciteit (spierpijn, krachtverlies, donkerbruine urine / myoglobinurie). Bij een CK-stijging > 5× de bovenste normaalwaarde zonder andere bekende oorzaak: staak de statine. Bij verdwijnen van de symptomen en normalisatie van het CK: overweeg herstart in de laagste dosering of een switch, met zorgvuldige controle.

Stopcriteria bij ouderen

Vitale ouderen met HVZ: stop lipidenverlagende medicatie alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen.
Kwetsbare ouderen met HVZ: overweeg te stoppen, met name bij een (mogelijke) bijwerking of een gering geschatte resterende levensverwachting.
Kwetsbare ouderen zonder HVZ: stop de lipidenverlagende medicatie.

Controles en verwijzing

Na start/wijziging: controleer na 3 maanden het LDL of non-HDL. Na het bereiken van de streefwaarde zijn controles niet nodig, behalve bij LDL-verhogende aandoeningen (in het bijzonder hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie).
Bij onvoldoende bereiken van de LDL-streefwaarde: overweeg verwijzing naar de internist of cardioloog voor eventuele toevoeging van PCSK9-remmers bij:
- patiënten ≤ 70 jaar met een hoog geschatte recidiefkans (uitgebreid of progressief vaatlijden, DM met HVZ, FH met HVZ)
- patiënten ≤ 70 jaar zonder HVZ, maar met FH en een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico en/of DM en/of chronische nierschade

Sinds 2024 zijn de vergoedingscriteria voor PCSK9-remmers verruimd naar alle patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico die de streefwaarde niet halen met orale therapie.

BewerkBewerk deze paginaofMeld probleemRapporteer een probleem

Bloeddrukverlaging

Medicamenteuze bloeddrukverlaging bij CVRM: behandelgrenzen, voorkeursmiddelen, het stappenplan 1a-4 met doseringen, en het beleid bij nierfunctiedaling, elektrolytstoornissen en dehydratie.

Leefstijl, voorlichting en controles

Niet-medicamenteuze adviezen, voorlichting en gedeelde besluitvorming, antistollingsbeleid, controles en verwijscriteria bij cardiovasculair risicomanagement.