Astma bij volwassenen

Kernpunten

• Stel de diagnose alleen bij passend klachtenpatroon plus aangetoonde reversibiliteit of variabiliteit.
• Start liefst geen onderhoudsmedicatie voordat de diagnose voldoende zeker is.
• ICS is de basis van onderhoudsbehandeling.
• SABA > 2x/week past meestal bij onvoldoende astmacontrole.
• Check bij onvoldoende controle altijd eerst TIP: therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling.
• Verwijs bij diagnostische twijfel, discrepantie klachten-longfunctie of blijvend onvoldoende controle.

Klinisch Beeld

Denk aan astma bij:

• aanvalsgewijze dyspneu
• expiratoir piepen
• hoesten, vooral 's nachts of bij prikkels
• inspanningsgebonden benauwdheid
• wisselende klachten in de tijd

Aanwijzingen die astma waarschijnlijker maken:

• klachten bij allergenen, rook, kou, mist, parfum, inspanning of stress
• nachtelijke klachten
• atopie of allergische rinitis
• duidelijke respons op luchtwegverwijder
• eerdere episodes met vergelijkbare klachten

Denk aan alternatieven of overlap bij:

• persisterende klachten zonder variatie
• normale longfunctie tijdens klachten zonder reversibiliteit
• roker of ex-roker > 40 jaar
• forse dyspneu zonder piepen

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• aard, frequentie en duur van dyspneu, piepen en hoesten
• nachtelijke klachten
• uitlokkende allergische en niet-allergische prikkels
• invloed op werk, sport, slaap en dagelijks functioneren
• rookstatus, meeroken en e-sigaretgebruik
• eerdere luchtwegmedicatie en effect
• atopie, allergische rinitis en familieanamnese
• werkgerelateerde blootstelling of klachtenpatroon rond werk

Lichamelijk Onderzoek

Let op:

• mate van dyspneu
• expiratoir piepen of verlengd expirium
• hartfrequentie
• saturatie bij duidelijke benauwdheid

Normaal onderzoek sluit astma niet uit.

Aanvullend Onderzoek

Spirometrie

• Verricht spirometrie bij vermoeden van astma, liefst tijdens klachten.
• Kijk naar obstructie en reversibiliteit.
• Reversibiliteit: FEV1-toename >= 12% en >= 200 ml na bronchusverwijding.
• Variabiliteit: verschil in FEV1 >= 12% en >= 200 ml tussen 2 metingen.
• Normale spirometrie sluit astma niet uit.

Bij blijvende twijfel

• Herhaal spirometrie.
• Overweeg provocatietest via de tweede lijn.

Overig

• Overweeg allergietest bij onduidelijke allergische component of onvoldoende controle.
• X-thorax niet routinematig.
• FeNO en eosinofielen niet nodig in de eerste lijn voor standaarddiagnostiek.

Diagnose

Stel de diagnose bij passend klachtenpatroon plus 1 van:

• reversibiliteit op spirometrie
• variabiliteit op spirometrie
• positieve provocatietest bij blijvende verdenking

Astma is minder waarschijnlijk bij:

• geen obstructie en geen reversibiliteit tijdens klachten
• ander klinisch beeld dat beter past bij een alternatief

Differentiaaldiagnose

• COPD of ACO
• disfunctioneel ademen
• hartfalen
• longembolie
• pneumonie
• obesitas of conditionele deconditionering
• angststoornis

Astmacontrole

Beoordeel controle met ACQ6 of ACT, plus klinisch beeld.

Vraag steeds naar:

• klachten overdag
• nachtelijke klachten
• beperkingen bij dagelijkse activiteiten
• frequentie van SABA-gebruik
• longaanvallen sinds vorige controle

Onvoldoende controle denk aan bij:

• klachten of SABA-gebruik > 2x/week
• nachtelijke klachten
• beperkingen in functioneren
• recidiverende longaanvallen

Behandeling

Doelen:

• goede astmacontrole
• zo min mogelijk longaanvallen
• zo min mogelijk beperkingen en bijwerkingen
• persoonlijke behandeldoelen halen

Niet-medicamenteus

• geef krachtig stopadvies bij roken
• voorkom meeroken
• bespreek en beperk relevante prikkels
• stimuleer bewegen en gezonde leefstijl
• behandel allergische rinitis mee als die controle belemmert
• betrek bedrijfsarts bij werkgerelateerde klachten

Inhalatiebeleid

Uitgangspunten

• ICS is basis van onderhoudsbehandeling.
• LABA nooit als monotherapie.
• Kies inhalator die patiënt echt goed kan gebruiken.
• Controleer techniek bij elk relevant contact.
• Spoel mond na ICS.
• Controleer in instelfase elke 2-6 weken.
• Geef instructies wat patiënt moet doen bij tijdelijke toename van klachten.

Stappenplan

Praktisch:

• Ga van stap 1 naar 2 bij SABA > 2x/week of onvoldoende controle.
• Ga pas omhoog na check van TIP.
• Bouw af naar laagste effectieve stap bij stabiele goede controle.

Wat geef je per stap

Stap 1

• Bij incidentele klachten: SABA zo nodig.
• Alternatief bij passende patiënt: lage dosis ICS-formoterol zo nodig.
• Overweeg stap 1 over te slaan en direct ICS te starten.

Stap 2

• lage dosis ICS gedurende ongeveer 3 maanden.
• Alternatief: lage dosis ICS-formoterol zo nodig.
• Staak ICS bij duidelijke astmadiagnose meestal niet volledig; bouw liever af naar laagste effectieve dosis.

Stap 3

• Voeg LABA toe aan lage dosis ICS.
• Alternatief: intermediaire dosis ICS zonder LABA.
• Overweeg montelukast 10 mg 1 dd bij aanhoudende klachten.

Stap 4

• intermediaire tot zo nodig tijdelijk hoge dosis ICS + LABA.
• Alternatief: hoge dosis ICS zonder LABA.
• Overweeg tiotropium en/of montelukast 10 mg 1 dd.
• Als dit nodig blijft: meestal consulteren of verwijzen.

Bij klachten of tijdelijke toename

• Gebruik bij geen ICS-formoterol schema: SABA zo nodig.
• Gebruik bij ICS-formoterol schema: extra inhalatie ICS-formoterol; totaal maximaal 8 inhalaties/dag.
• Blijven klachten toenemen: herbeoordeel snel en denk aan longaanval.

Veelgebruikte medicatiegroepen

Voorbeelden van lage / intermediaire / hoge ICS-dosering

Exacte grenzen hangen af van middel en inhalator. Praktisch voor de eerste lijn:

• laag: startdosering onderhoud
• intermediair: opschalen bij onvoldoende controle
• hoog: meestal tijdelijk of in overleg / richting verwijzing

Gebruik voor exacte middel-specifieke dosis de NHG-inhalatietabel of lokale formulariumafspraken.

Niet aanbevolen

• starten met onderhoud zonder voldoende diagnostische zekerheid
• LABA zonder ICS
• chronisch overmatig SABA-gebruik laten voortbestaan
• eindeloos ophogen zonder eerst TIP te checken
• blijven doormodderen op stap 4 zonder heroverweging of verwijzing

Monitoring

Bespreek bij controles:

• astmacontrole (ACQ6/ACT)
• longaanvallen en prednisolonkuren
• SABA-gebruik
• inhalatietechniek en therapietrouw
• bijwerkingen
• roken, prikkels, functioneren en behandeldoelen

Frequentie grofweg:

• instelfase: vaker, bijvoorbeeld elke 4-6 weken
• stabiele situatie: periodiek, vaak jaarlijks of vaker bij onderhoudsbehandeling / onvoldoende controle

Herhaal spirometrie bij:

• diagnostische twijfel
• onvoldoende controle
• herbeoordeling van diagnose

Longaanval

Denk aan longaanval bij duidelijke toename van:

• dyspneu
• piepen
• hoesten
• behoefte aan luchtwegverwijder

Behandeling

1. Geef SABA via dosisaerosol met voorzetkamer.
2. Herhaal na korte tijd bij onvoldoende effect.
3. Overweeg of geef prednisolon 40 mg 1 dd bij matig-ernstige of ernstige longaanval, meestal 5 dagen, zo nodig tot maximaal 14 dagen.
4. Beoordeel noodzaak spoedverwijzing.

Bij minder ernstige longaanval kan daarnaast tijdelijk start of verhoging van ICS of ICS-LABA gedurende 5-14 dagen passend zijn.

Verwijs met spoed bij

• ernstige dyspneu of niet in zinnen kunnen spreken
• uitputting of dreigende respiratoire insufficiëntie
• onvoldoende respons op eerste behandeling
• saturatie afwijkend / klinisch ernstig ziek
• relevante comorbiditeit of onveilige thuissituatie

Verwijzen of consulteren

Verwijs of consulteer longarts bij:

• diagnostische twijfel
• discrepantie tussen klachten en longfunctie
• blijvend onvoldoende controle na 3-6 maanden ondanks goede TIP
• recidiverende longaanvallen of ziekenhuisopname
• verdenking ACO, beroepsastma of andere longziekte
• onvoldoende resultaat ondanks intensieve stap-4 behandeling
• onduidelijkheid over provocatietest of verdere diagnostiek