Astma bij kinderen

Kernpunten

• Maak onderscheid tussen kinderen < 6 jaar en >= 6 jaar.
• Stel bij kinderen < 6 jaar liever de symptoomdiagnose episodisch expiratoir piepen dan meteen astma.
• Stel de diagnose astma alleen bij grote waarschijnlijkheid.
• Goede inhalatie-instructie, controle van techniek en therapietrouw zijn essentieel.
• Doel van behandeling: goede astmacontrole met zo min mogelijk klachten, beperkingen en medicatie-bijwerkingen.
• Controleer kinderen met onderhoudsmedicatie regelmatig en minimaal jaarlijks.

Klinisch Beeld

Overweeg astma bij recidiverende:

• piepende uitademing
• hoesten
• kortademigheid
• benauwdheid

Aanwijzingen die astma waarschijnlijker maken:

• terugkerende klachten, vooral bij inspanning, allergenen, rook, kou of emoties
• nachtelijke klachten
• atopie bij het kind
• eerstegraads familieanamnese met atopie of astma
• piepend verlengd expirium
• duidelijke respons op SABA
• bij jonge kinderen: specifiek IgE tegen inhalatieallergenen

Aanwijzingen die astma minder waarschijnlijk maken:

• bij jonge kinderen alleen klachten tijdens verkoudheid
• alleen hoesten zonder piepen of kortademigheid
• langdurig productieve hoest
• herhaald normaal onderzoek tijdens klachten
• geen respons op proefbehandeling
• klinisch beeld passend bij andere diagnose

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar:

• patroon, frequentie, duur en ernst van klachten
• relatie met infecties, inspanning, allergenen, rook, kou, vochtige lucht of luchtverontreiniging
• nachtelijke klachten
• invloed op slapen, school, sport en spelen
• atopie, allergische rinitis en eczeem
• familieanamnese met astma of atopie
• eerder gebruik van luchtwegmedicatie en effect
• eerdere ziekenhuisopnames of prednisonkuren

Lichamelijk Onderzoek

Let op:

• mate van ziek zijn en ademarbeid
• hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, intrekkingen
• ademfrequentie en hartfrequentie bij dyspneu
• saturatie bij dyspneu indien praktisch uitvoerbaar
• verlengd expirium en expiratoir piepen

Aanvullend Onderzoek

Kinderen < 6 jaar

• Bloedonderzoek op inhalatieallergenen alleen overwegen bij twijfel over starten van ICS.
• Positief resultaat maakt astma waarschijnlijker, negatief resultaat sluit astma niet uit.

Kinderen >= 6 jaar

• In de diagnostische fase heeft bloedonderzoek op inhalatieallergenen geen toegevoegde waarde.
• Overweeg spirometrie tijdens klachten bij diagnostische twijfel.
• Reversibiliteit >= 12% ondersteunt de diagnose astma.

Niet aanbevolen in eerste lijn

• screening op voedselallergenen
• thoraxfoto als routine diagnostiek van astma
• FeNO
• provocatietesten
• enkelvoudige hand-FEV1-meters in de diagnostische fase

Diagnose

< 6 jaar

• Stel episodisch expiratoir piepen bij >= 2 episodes met expiratoir piepen.
• Wees terughoudend met het label astma.

>= 6 jaar

• Stel astma alleen bij grote waarschijnlijkheid.
• Spirometrie met reversibiliteit kan de diagnose bevestigen.
• Een normale spirometrie sluit astma niet uit.

Astmacontrole

Beoordeel de afgelopen 4 weken. Goede controle betekent:

Extra risicofactoren voor ernstige of blijvende klachten:

• eerdere longaanval(len)
• ziekenhuisopname wegens astma
• comorbiditeit
• aanhoudende blootstelling aan prikkels

Behandeling

Niet-medicamenteus

• vermijd uitlokkende allergische en niet-allergische prikkels
• streef naar rookvrije omgeving
• stimuleer normaal bewegen; vermijd intensieve inspanning tijdens longaanval
• controleer inhalatietechniek bij elk vervolgcontact
• spoel mond na ICS-gebruik

Inhalatiemedicatie

SABA

• Eerste keus bij episodisch expiratoir piepen < 6 jaar.
• Eerste keus bij kinderen >= 6 jaar met weinig frequente klachten.
• Let op bijwerkingen zoals tremor, hoofdpijn, tachycardie en palpitaties.

ICS

• Niet aanbevolen bij kinderen < 1 jaar met episodisch expiratoir piepen.
• Overweeg bij kinderen 1-6 jaar met persisterende klachten ondanks SABA.
• Adviseer bij kinderen >= 6 jaar met klachten > 2x/week.
• Verhoog ICS boven startdosering niet in de eerste lijn; consulteer of verwijs bij onvoldoende controle.

Niet aanbevolen

• LTRA in de eerste lijn
• LABA als monotherapie
• routine combinatietherapie ICS + LABA in stap 1 of 2
• tijdelijke verhoging van ICS als zelfbehandeling bij toename van klachten

Stappenplan

Belangrijke details

• Bij kinderen >= 6 jaar: ga van stap 1 naar stap 2 als SABA > 2x/week nodig blijft.
• Bij kinderen 1-6 jaar: overweeg ICS bij persisterende klachten of recidief kort na staken SABA.
• Bouw ICS af bij stabiele goede controle in stappen van 25-50% per 3 maanden.

Veelgebruikte doseringen

SABA

ICS Startdoseringen

Inspanningsklachten

• Adviseer SABA 10-15 minuten voor intensieve inspanning.
• Gepland gebruik voor sport telt anders dan ongepland gebruik door klachten.
• Bij frequent sportende kinderen is gepland gebruik tot ongeveer 5x/week nog verenigbaar met goede controle, zolang klachten alleen bij intensieve inspanning optreden.

Controles

Vraag bij elke controle naar:

• klachten overdag en 's nachts
• beperkingen bij school, sport en spelen
• frequentie van SABA-gebruik
• bijwerkingen van medicatie
• inhalatietechniek en therapietrouw
• longaanvallen, prednisonkuren en ziekenhuisopnames sinds vorige controle

Frequentie:

• stap 1 met stabiel patroon: eenmalige controle in eerste 3-6 maanden
• na start ICS: vaker, bijvoorbeeld elke 3-6 maanden in het eerste jaar
• bij onvoldoende controle: elke 2-4 weken tot verbetering
• onderhoudsbehandeling met ICS: minimaal jaarlijks

Longaanval

Ernstige longaanval bij kind met piepen of verlengd expirium plus >= 1 van:

• intrekkingen of neusvleugelen
• gebruik hulpademhalingsspieren
• verminderd of afwezig ademgeruis
• tachypneu
• tachycardie
• saturatie < 95% bij kinderen < 12 jaar

Beleid bij ernstige longaanval

1. Geef 4-8 inhalaties salbutamol via voorzetkamer.
2. Herhaal na 15 minuten bij persisterende klachten.
3. Verwijs bij geen of onvoldoende verbetering.
4. Als herhaling nodig was maar kind voldoende opknapt: geef prednisolon en laat salbutamol thuis gebruiken tot controle volgende dag.

Prednisolon bij longaanval

• 1 mg/kg/dag oraal in 2 giften, maximaal 40 mg/dag
• standaard 3 dagen
• verleng naar 5 dagen bij verhoogd risico, zoals recente opname, longaanval of eerdere orale corticosteroïdkuur

Verwijzen of consulteren

Verwijs of consulteer kinder(long)arts bij:

• twijfel aan diagnose
• kind < 1 jaar met onvoldoende respons op SABA
• kind 1-6 jaar met onvoldoende verbetering na 6 weken SABA en/of ICS-startdosering
• kind >= 6 jaar zonder goede controle na 3 maanden ICS-startdosering en adequate aandacht voor TIP
• >= 1 ziekenhuisopname of >= 2 prednisonkuren in voorafgaande 12 maanden
• complicerende comorbiditeit of psychosociale factoren die behandeling structureel belemmeren