Ulcus pepticum

Kernpunten

• Een ulcus pepticum is een diepe mucosadefect in de maag (ulcus ventriculi) of twaalfvingerige darm (ulcus duodeni).
• De diagnose wordt gesteld bij gastroduodenoscopie; op klinische gronden is een ulcus niet betrouwbaar van functionele maagklachten te onderscheiden.
• Hoofdoorzaken zijn H. pylori en NSAID-gebruik (inclusief laaggedoseerde salicylaten en COX-2-selectieve NSAID's); de rest is idiopathisch.
• Een ulcus duodeni is vrijwel altijd H. pylori-geassocieerd: geef een eradicatiebehandeling.
• Laat bij elk ulcus ventriculi altijd een controlescopie verrichten om een carcinoom uit te sluiten.
• Een H. pylori-negatief ulcus behandel je met een PPI in standaarddosering gedurende 4 weken.
• Therapeutisch doel:
  • genezing van het ulcus en klachtenvrij worden.
  • preventie van een recidief (vooral bij ulcus duodeni is eradicatie hierin effectiever dan onderhoudsbehandeling met zuurremmers).
  • voorkomen van complicaties (bloeding, perforatie) en, bij ulcus ventriculi, tijdig uitsluiten van een maagcarcinoom.

Klinisch beeld

Maagklachten zijn weinig specifiek: pijn boven in de buik (al dan niet beïnvloed door voedsel), zuurbranden, opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid of braken. De klinische diagnose voorspelt de endoscopiebevinding slecht; een ulcus is bij ongeveer 5% van de patiënten met maagklachten de onderliggende oorzaak.

Spoedeisende klachten en symptomen

Beoordeel de klinische stabiliteit volgens de ABCDE-systematiek en let op peritoneale prikkeling (loslaatpijn, défense musculaire). Spoedeisend zijn:

• bloedbraken (hematemese) of melena
• aanhoudend braken
• ernstige buikpijn die verergert door beweging of vervoer, en/of koorts

Beleid:

• bel bij een ABCDE-instabiele patiënt een ambulance met A1-indicatie
• verwijs met spoed bij aanwijzingen voor een maagperforatie
• overleg direct met de specialist bij hematemese of melena, of bij aanhoudend braken (vermoeden van obstructie of risico op dehydratie)

Alarmsymptomen voor maligniteit

• hematemese, melena, anemie
• aanhoudend braken
• stoornis in of pijn bij de voedselpassage, aanhoudende retrosternale pijn zonder aanwijzing voor een cardiale oorzaak
• ongewild gewichtsverlies

Diagnostiek

Anamnese

Vraag naar aard, ernst, duur en beloop van de klachten, naar alarmsymptomen, en naar factoren die maagklachten beïnvloeden:

• (zelf)medicatie: NSAID's, bisfosfonaten, kaliumchloride, antibiotica, antidepressiva, zuurremmers
• voorgeschiedenis: eerdere klachten en (eradicatie)behandeling, eerdere gastroduodenoscopie, H. pylori-status, recente ijzergebreksanemie
• migratieachtergrond (mediterrane landen, Oost-Europa, Midden-Oosten, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika): hogere H. pylori-prevalentie

Gastroduodenoscopie

De diagnose ulcus wordt endoscopisch gesteld.

• absolute indicatie: alarmsymptomen voor maligniteit
• relatieve indicaties: persisterende of recidiverende maagklachten zonder alarmsymptomen bij een verhoogd carcinoomrisico, een eerstegraads familielid met maagcarcinoom (in overleg met de mdl-arts), of behoefte aan diagnostische zekerheid

Test op H. pylori

Test op H. pylori onder andere bij een endoscopisch aangetoond ulcus ventriculi zonder kweek uit biopt, en ter controle na een eradicatiebehandeling. Voor indicaties, testkeuze en stopintervallen, zie H. pylori eradicatie.

Behandeling

Het beleid hangt af van de lokalisatie en de H. pylori-status. Gebruik de beslishulp om de combinatie te doorlopen.

Ulcus duodeni

Geef een H. pylori-eradicatiebehandeling (zie H. pylori eradicatie). Bij ulcus duodeni is eradicatie even effectief als onderhoudsbehandeling met zuurremmers in het voorkomen van recidieven, maar zonder de nadelen van chronisch zuurremmergebruik.

Ulcus ventriculi

• verricht een H. pylori-test indien nog niet gedaan, en behandel zo nodig
• bij een H. pylori-negatief ulcus: behandel 4 weken met een PPI in standaarddosering (omeprazol 1 dd 20 mg)
• laat altijd een controlescopie verrichten om een carcinoom uit te sluiten (zie Controles)

PPI-standaarddosering

NSAID-geassocieerd ulcus

• ga na of het NSAID gestopt of vervangen kan worden
• bij een ulcus in de voorgeschiedenis én blijvend NSAID-gebruik moet de patiënt H. pylori-negatief zijn (H. pylori verhoogt de kans op een recidief ulcus)
• geef PPI-maagbescherming als die geïndiceerd is volgens de [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties]nhg-maagcompl

Controles

• Ulcus ventriculi: laat altijd een controlescopie verrichten om een carcinoom uit te sluiten, 8 weken na de start van een geslaagde eradicatiebehandeling. Bij een H. pylori-negatief ulcus (alleen PPI) blijft de controlescopie vereist; de NHG-Standaard specificeert daarvoor geen aparte termijn. Bij ulcus duodeni is een controlescopie niet nodig.
• Test-of-cure na eradicatie: controleer of H. pylori daadwerkelijk geëradiceerd is met een H. pylori-test 2 weken na het stoppen van de PPI (zie H. pylori eradicatie).
• bij persisterende of recidiverende klachten: heroverweeg de diagnose en de H. pylori-status, en overleg zo nodig met de mdl-arts.

Verwijzen of consulteren

• verwijs direct bij spoedeisende klachten (perforatie, bloeding, obstructie)
• verwijs voor gastroduodenoscopie of consulteer de mdl-arts bij alarmsymptomen of behoefte aan diagnostische zekerheid
• verwijs bij een endoscopisch aangetroffen carcinoom of barrettoesofagus
• overleg met een arts-microbioloog en/of mdl-arts bij een positieve H. pylori-test na een eerste eradicatiebehandeling