Dyspepsie

Kernpunten

• Dyspepsie ≈ maagklachten: niet-acute pijn boven in de buik en/of zuurbranden en/of regurgitatie, eventueel met misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel of snelle verzadiging.
• Bij het initiële beleid worden refluxklachten en ulcusklachten niet onderscheiden: op klacht of patiëntkenmerk is de oorzaak niet betrouwbaar te voorspellen en het empirische beleid is voor beide gelijk.
• Sluit eerst spoed en alarmsymptomen uit; pas daarna empirisch beleid.
• Behandel stapsgewijs (step-up): leefstijl → antacidum/mucosaprotectivum → PPI. Bij start met een antacidum komt ~65% niet aan een PPI toe.
• Doe een H. pylori-test vóór de start van een PPI (eenmalig bij negatieve uitslag); ná start van de PPI is testen lastig.
• Houd PPI-gebruik kortdurend, in principe maximaal 4 weken: langdurig gebruik geeft bijwerkingen en reboundklachten bij staken.
• Bij een eerstelijns scopie wegens maagklachten: 60-70% geen relevante afwijking, 20-25% refluxoesofagitis, 5% ulcus, 2-3% carcinoom.
• Therapeutisch doel:
  • patiënt klachtenvrij of klachten tot een voor de patiënt acceptabel niveau, naar tevredenheid functionerend.
  • voorkómen van onnodig (chronisch) zuurremmergebruik en de bijwerkingen daarvan.
  • tijdig herkennen van alarmsymptomen, zodat een maligniteit niet gemist wordt.

Klinisch beeld

Maagklachten zijn weinig specifiek. De klinische diagnose voorspelt de endoscopiebevinding slecht: zuurbranden en pijn zijn onvoldoende sensitief en specifiek om reflux, ulcus of functionele klachten te onderscheiden. Daarom is het empirische beleid voor alle maagklachten hetzelfde, ongeacht of pijn dan wel zuurbranden op de voorgrond staat.

Onderscheid in episoden bepaalt het vervolgbeleid:

• eerste episode: nooit eerder, of > 1 jaar geleden, maagklachten gehad
• persisterende klachten: langer dan 2-3 maanden
• recidiverende klachten: opnieuw < 1 jaar na een eerdere episode

Alarmsymptomen voor maligniteit

Komen voor bij ~10% van de patiënten met maagklachten; ~6% van hen heeft een carcinoom.

• hematemese, melena, anemie
• aanhoudend braken
• stoornis in of pijn bij de voedselpassage, aanhoudende retrosternale pijn zonder aanwijzing voor een cardiale oorzaak
• ongewild gewichtsverlies

Spoedeisende klachten

Beoordeel de stabiliteit volgens de ABCDE-systematiek; let op peritoneale prikkeling (loslaatpijn, défense musculaire). Spoedeisend: bloedbraken of melena, aanhoudend braken, ernstige buikpijn die verergert bij beweging en/of koorts. Zie Ulcus pepticum voor het spoedbeleid.

Diagnostiek

Anamnese

• aard, ernst, duur en beloop van de klachten; mate van verstoring van dag en nachtrust
• alarmsymptomen (zie boven) en verandering van defecatiepatroon of bloed bij de ontlasting
• factoren die maagklachten beïnvloeden:
  • geneesmiddelen: NSAID's (ook zelfzorg), bisfosfonaten, kaliumchloride, corticosteroïden, antibiotica, antidepressiva, metformine, calciumantagonisten, nitraten, spironolacton, sommige DOAC's
  • alcohol, roken, overgewicht, voedselintoleranties, intra-abdominale drukverhoging, psychosociale problematiek
• voorgeschiedenis: eerdere klachten en (eradicatie)behandeling, eerdere scopie, H. pylori-status, recente ijzergebreksanemie
• migratieachtergrond (mediterrane landen, Oost-Europa, Midden-Oosten, Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika): hogere H. pylori-prevalentie

Lichamelijk onderzoek

• inspectie huid, lippen en conjunctivae op bleekheid (anemie)
• onderzoek van het abdomen om andere pathologie uit te sluiten
• rectaal toucher bij vermoeden van melena of bloed bij de ontlasting

Aanvullend onderzoek

• bij vermoeden van anemie: Hb-bepaling
• H. pylori-test: zie H. pylori eradicatie voor de indicaties, testkeuze (fecestest heeft voorkeur) en stopintervallen.
  Belangrijk: test vóór de start van een PPI.
• gastroduodenoscopie:
  • absolute indicatie: alarmsymptomen voor maligniteit
  • relatieve indicaties: persisterende of recidiverende klachten zonder alarmsymptomen bij verhoogd carcinoomrisico, een eerstegraads familielid met maagcarcinoom (overleg mdl-arts), of behoefte aan diagnostische zekerheid

Differentiaaldiagnose

Denk aan cardiale oorzaken (zie Stabiele angina pectoris), galblaas-, pancreas- of miltpathologie, en prikkelbaredarmsyndroom.

Behandeling

Het beleid is stapsgewijs (step-up): begin met de eenvoudigste maatregel en hoog de zuurremming pas op bij onvoldoende effect. Spreek bij elke stap een controle- en een stop- of afbouwmoment af.

Doseringen

• Neem de PPI vóór het ontbijt in (bij 2 dd: tevens vóór de avondmaaltijd), zonder kauwen; antacidum 1 uur na de maaltijd en voor de nacht.
• H₂-antagonisten staan niet meer in het stroomschema (slechte beschikbaarheid, hogere kosten), maar mogen bij goede eerdere ervaring.
• Overweeg bij onvoldoende effect van omeprazol of pantoprazol in maximale dosering om te zetten naar esomeprazol (effect onafhankelijk van CYP2C19-variaties).

Bij H. pylori-positieve uitslag

Geef een eradicatiebehandeling en controleer het resultaat; zie H. pylori eradicatie.

Bij NSAID-gebruik

Stop of vervang zo mogelijk het NSAID en adviseer inname met voedsel. Bij persisterende klachten: PPI in standaarddosering en behandel verder volgens het step-upbeleid. Maagbescherming valt buiten deze standaard, zie de [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties]nhg-maagcompl.

Beleid na gastroduodenoscopie

Pas na een scopie zonder verklarende afwijking (en bij negatieve H. pylori) maakt de standaard onderscheid tussen reflux- en functionele klachten.

Refluxklachten

Reflux (zuurbranden, regurgitatie) is dan de waarschijnlijke oorzaak.

• behandel volgens het step-upbeleid en spreek periodieke afbouwpogingen af
• overweeg verwijzing naar een mdl-arts als ≥ 12 weken een dubbele dosis PPI onvoldoende helpt
• bij endoscopisch aangetoonde refluxoesofagitis graad A/B: PPI in standaarddosering, bij onvoldoende effect na 2 weken naar 2 dd, behandel 8 weken en probeer daarna te stoppen
• bij graad C/D: levenslange onderhoudsbehandeling (esomeprazol of rabeprazol), in overleg met de mdl-arts

Functionele dyspepsie

Andere maagklachten dan reflux staan op de voorgrond; het beloop is vaak chronisch met beperkte therapeutische opties.

• ga psychische of psychosociale problematiek na; informeer over het waarschijnlijk chronische beloop
• continueer medicatie alleen bij voldoende effect en bespreek periodieke afbouwpogingen
• overweeg bij een gemotiveerde patiënt verwijzing naar psycholoog of poh-ggz
• bij ernstige klachten ondanks niet-medicamenteus beleid en onvoldoende effect van PPI's: een proefbehandeling met een TCA (off-label)
• geef domperidon alleen bij ernstige misselijkheid en maximaal 1 week (maximaal 3 dd 10 mg)

Stoppen van chronische zuurremmers

Veel patiënten gebruiken zonder indicatie chronisch een PPI; begeleid het afbouwen.

• sluit een indicatie voor langdurig gebruik uit (zollinger-ellisonsyndroom, barrettoesofagus, oesofagitis graad C/D)
• afbouwschema: halveer de dosis PPI (of H₂-antagonist) wekelijks tot een halve standaarddosis; stop na 1 week op de halve dosis
• bij reboundklachten: gebruik 3 weken zo nodig een antacidum; bij recidief ondanks adequaat antacidum, 1 maand zo nodig een H₂-antagonist, daarna weer afbouwen naar een antacidum

Verwijzen of consulteren

• verwijs direct bij spoedeisende klachten (bloeding, perforatie, obstructie)
• verwijs voor gastroduodenoscopie of consulteer de mdl-arts bij alarmsymptomen of behoefte aan diagnostische zekerheid
• verwijs bij therapieresistente refluxklachten of > 12 weken gebruik van een dubbele dosis PPI
• verwijs bij een endoscopisch aangetroffen carcinoom of barrettoesofagus
• overleg met arts-microbioloog en/of mdl-arts bij een positieve H. pylori-test na een eerste eradicatiebehandeling

Verwante pagina's

• Ulcus pepticum — diagnostiek en behandeling van ulcus ventriculi en duodeni
• H. pylori eradicatie — testindicaties en eradicatieschema
• IJzergebreksanemie — anemie als alarmsymptoom