Aantekeningen antibiotica

Aantekeningen uit het Word-document Antibiotica.docx. Voor huidinfecties zie Aantekeningen huidinfecties.

Inhoud

• Basale microbiologie
• Resistentie
• Keuze van antibiotica — 4 stappen
• Orale antibiotica
  • Penicillinen · Fosfomycine · Cotrimoxazol · Metronidazol · (Fluor)chinolonen · Macroliden · Tetracyclines · Nitrofurantoïne
• Onderste luchtweginfectie
  • CAP · Aspiratiepneumonie · HAP
• Urineweginfectie
  • Antibioticakeuze · Recepten UWI
• Huidinfectie
• Verwante samenvattingen

Basale microbiologie

Gramkleuring

Het buitenmembraan bepaalt de kleuring van de bacterie.

• Gram positief: geen buitenmembraan, blauw/paars, dikke peptidoglycaanlaag
• Gram negatief: wél een buitenmembraan, rood/roze, dunne peptidoglycaanlaag

Vorm

Bacteriën worden ingedeeld op vorm: kokken (rond), staven (langwerpig) en spiraalvormen.

Lokalisatie

Combineer locatie en kleuring tot een verwachte verwekker:

• Roze/rood → gram-negatief
• Paars/blauw → gram-positief

Resistentie

Vormen van resistentie

• Intrinsiek: gram-negatieve bacteriën zijn ongevoelig voor smalspectrumpenicilline
• Verworven:
  • Mutaties (verticale overdracht)
  • Conjugatie, transductie, transformatie (horizontale, "besmettelijke" overdracht via bacterie/virus/plasmide)

Types

Beta-lactamase, penicillinase, ESBL

• Meest voorkomende vorm van resistentie
• Beta-lactam-antibiotica bevatten een beta-lactamring
• Een bacterie die beta-lactamase produceert breekt de ring af → antibioticum onschadelijk

MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus) voorkomt dat beta-lactam bindt aan zijn PBP en is daardoor resistent voor vrijwel alle beta-lactams.

Keuze van antibiotica — 4 stappen

Empirisch antibioticabeleid loopt via vier opeenvolgende vragen:

Orale antibiotica

Globale indeling van orale antibiotica:

• Bèta-lactam-antibiotica — celwandsynthese-remmers
  • Penicillinen
  • Cefalosporinen
  • Carbapenems
• DNA-synthese-remmers — sulfonamiden/trimethoprim, metronidazol, (fluor)chinolonen
• Eiwitsynthese-remmers — macroliden, tetracyclines
• Krebs-cyclus-remmers — nitrofurantoïne
• Glycopeptiden — vancomycine (alleen oraal effectief bij C. difficile)

Penicillinen

• Smal: feneticilline (po), benzylpenicilline (iv), flucloxacilline
• Breed: amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur

Werkingsspectrum

Fosfomycine

Sulfonamiden en trimethoprim (cotrimoxazol)

Metronidazol

(Fluor)chinolonen

Ciprofloxacine, norfloxacine, levofloxacine, moxifloxacine.

Macroliden

Azitromycine, claritromycine, erytromycine (FK).

Tetracyclines

Nitrofurantoïne

Onderste luchtweginfectie

Community-acquired pneumonie (CAP)

Verwekkers

In volgorde van frequentie:

1. Streptococcus pneumoniae — meest voorkomend en de enige gram-positieve verwekker
2. Haemophilus influenzae
3. Moraxella catarrhalis
4. Mycoplasma pneumoniae (atypisch)
5. Legionella pneumophila (atypisch)

Niet-medicamenteus

Het doel is voorkómen van nevenschade; er is geen direct effect op het ziektebeloop.

• Uitleg: hoesten hoort bij de schade door de infectie, niet bij infectiositeit zelf
• Stomen kan bij verstopte neus
• Stoppen met (passief) roken
• Niet keelschrapen (voorkomt extra schade en hoestprikkel)

Medicamenteus algemeen

• Geen hoestdrankjes, antihistaminica of hoestprikkeldempers — geen aangetoond effect
• Antibiotica alleen bij pneumonie of gecompliceerde luchtweginfectie, tenzij verdenking virale infectie

Antibioticakeuze (4-stappen)

Loop ook hier de vier vragen langs:

Recepten CAP

Kinderen <11 jaar

R/ amoxicilline suspensie
S/ 40 mg/kg/dag in 3 doses, 5 dagen
# kuur afmaken

R/ azitromycine suspensie
S/ 10 mg/kg/dag in 1 dosis, 3 dagen
# kuur afmaken

Volwassenen

R/ amoxicilline 500 mg tablet
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet, 5 dagen
# kuur afmaken

R/ doxycycline 100 mg tablet
Da/ 8 stuks
S/ dag 1: 1 dd 2 stuks
   dag 2-7: 1 dd 1 stuk
# kuur afmaken

Zwangeren en lactatie

R/ amoxicilline 500 mg tablet
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet, 5 dagen
# kuur afmaken

R/ erytromycine 500 mg tablet
Da/ 28 stuks
S/ 4 dd 1 tablet, 7 dagen
# kuur afmaken

Controles

• Bij ernstig zieke patiënt: terugzien binnen 24 uur
• Bij hoge kans op resistentie: terugzien binnen 24-48 uur
• Overig: contact opnemen als infectieverschijnselen niet weg zijn binnen 48 uur
• Aanhoudend hoesten >6 weken: X-thorax om maligniteit uit te sluiten

Aspiratiepneumonie

Verwekkers

1. Enterobacteriaceae
2. Anaerobe bacteriën

Antibioticakeuze

• Eerste keus: amoxicilline/clavulaanzuur — anaerobe dekking en bescherming tegen beta-lactamases van enterobacteriën
• Amoxicilline alleen werkt vaak nog wel, maar wordt afgebroken door beta-lactamase-vormende MD-bacteriën
• Tweede keus: metronidazol of clindamycine (overig)

Veiligheid

• Amoxicilline/clavulaanzuur: allergieën, leverenzymstoornissen
• Metronidazol: alcoholinteractie (disulfiram-achtige reactie)

Bereikbaarheid

Aan, behalve bij corpus alienum.

Hospital-acquired pneumonie (HAP)

Urineweginfectie

Typen op basis van ernst

1. Asymptomatische bacteriurie
2. Cystitis (blaasontsteking, ongecompliceerde UWI)
3. UWI met weefselinvasie — koorts plus:
   • Pyelonefritis: flankpijn
   • Prostatitis: zadelpijn
4. Urosepsis (bloedvergiftiging vanuit de urinewegen)

Risicogroepen

• Mannen, zwangeren, kinderen, immuun-gecompromitteerden
• Patiënten met verblijfskatheter
• Recidiverende UWI (>=3 per jaar)

Verwekkers

Vrijwel altijd gram-negatief. In volgorde:

1. Escherichia coli
2. Klebsiella pneumoniae
3. Proteus mirabilis
4. Overige enterobacteriën
5. Pseudomonas aeruginosa

Niet-medicamenteus

• Bij asymptomatische bacteriurie: niet behandelen
• Voorlichting:
  • Komt veel voor (vooral bij vrouwen door kortere urethra)
  • Niet besmettelijk of seksueel overdraagbaar
• Adviezen: ruim drinken, blaas geheel uitplassen (ook na coïtus), correcte veeginstructies

Bij pijn: zo nodig paracetamol.

Antibioticakeuze (4-stappen)

Loop ook hier de vier vragen langs:

Recepten UWI

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen >=12 jaar

Eerst afwachtend beleid overwegen.

R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 5 dagen

R/ fosfomycine 3 g
S/ eenmalige gift

R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 3 dagen

Cystitis bij zwangeren

R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen
# niet meer geven vanaf 38 weken zwangerschap

R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 5 dagen

Cystitis bij vrouwen met DM of verminderde weerstand

R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen

R/ fosfomycine 3 g
S/ eenmalige gift

R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 7 dagen

Cystitis bij mannen

R/ nitrofurantoïne MGA 100 mg
S/ 2 dd 1, 7 dagen

R/ trimethoprim 300 mg
S/ 1 dd 1, 7 dagen

Cystitis bij kinderen

R/ nitrofurantoïne suspensie
S/ 5-6 mg/kg/dag in 4 giften, 5 dagen

R/ amoxicilline/clavulaanzuur suspensie 50/12,5 mg/kg/dag
S/ in 3 giften, 3 dagen

UWI met weefselinvasie

Vrouwen en kinderen:

R/ ciprofloxacine 500 mg tablet
S/ 2 dd 1, 7 dagen
# NIET bij kinderen

R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 10 dagen

R/ cotrimoxazol 960 mg
S/ 2 dd 1, 10 dagen

Mannen — zelfde middelen, maar 14 dagen behandelen:

R/ ciprofloxacine 500 mg tablet
S/ 2 dd 1, 14 dagen

R/ amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg
S/ 3 dd 1, 14 dagen

R/ cotrimoxazol 960 mg
S/ 2 dd 1, 14 dagen

Recidiverende cystitis (>=3 per jaar) bij gezonde, niet-zwangere vrouw >=12 jaar

Niet-medicamenteus: ruim drinken, blaas geheel uitplassen, mictie niet uitstellen, blaas legen na coïtus.

Medicamenteus, in volgorde:

• Zelfzorg: cranberrytabletten 2 dd 500 mg of cranberrydrank (optimale dosering onbekend)
• Vaginaal estradiol (postmenopauzaal):
  • Estradiol-ovules 1 dd 0,5 mg, na 2 weken afbouwen tot maximaal 0,5 mg 2x/week
  • Vaginale estriolcrème 1 dd 0,5 mg, na 2 weken afbouwen tot maximaal 10 mg 2x/week
• Antibiotica (postcoïtumprofylaxe of continue profylaxe):
  • Nitrofurantoïne 50-100 mg of trimethoprim 100 mg na coïtus of dagelijks vóór de nacht

Huidinfectie

Voor cellulitis/erysipelas, traumatische wonden, bijtwonden, tetanusprofylaxe en wond- en bijtwondinfecties:

→ Aantekeningen huidinfecties

Verwante samenvattingen

• Pneumonie
• Luchtweginfectie
• Urineweginfectie
• Cellulitis en erysipelas
• Wondinfectie