Casus 1: cystitis

Relevante naslag: Urineweginfectie

Casus

• Positie: coassistent huisartsgeneeskunde
• Huidige medicatie: geen
• Patiënt: mevrouw Boots, 27 jaar
• Klachten sinds 2 dagen: pijn bij plassen, frequente mictie, branderig gevoel, loze aandrang en slechts enkele druppels urine
• Patiënt nam zelf urine mee na overleg met een vriendin, omdat de klachten op een blaasontsteking leken

Onderzoek

• Temperatuur: 37,0 °C
• Abdomen: geen bijzonderheden
• Urine: nitriettest positief
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

Werkdiagnose

• Urineweginfectie (cystitis)

Samenvatting uit de notities

• Mevrouw Boots (27) heeft sinds 2 dagen pijn bij plassen en frequente mictie
• Gisteren moest zij ongeveer 20 keer plassen, met een branderig gevoel
• Ondanks sterke aandrang kwam de urine slechts druppelsgewijs
• Geen koorts
• Nitriet positief
• Geen relevante voorgeschiedenis of allergieën genoemd
• Alcoholgebruik: ongeveer 3 EH/week

Therapeutisch doel

• Behandelen van de urineweginfectie
• Verspreiding van de infectie voorkomen
• Weefselinvasie voorkomen

Niet-medicamenteus beleid

• Goed uitplassen
• Voldoende drinken
• Van voor naar achter vegen
• Na coïtus plassen
• Uitleg geven dat cystitis veel voorkomt, niet besmettelijk is en kan recidiveren
• Bespreken dat antibiotica de ziekteduur verkorten, maar ook risico's en bijwerkingen geven
• Adviseer contact op te nemen bij tekenen van weefselinvasie, zoals koorts of ziek zijn

Medicamenteuze opties

Afwachten

• Mogelijk bij een ongecompliceerde urineweginfectie bij een gezonde, niet-zwangere vrouw
• Vooral geschikt als de patiënt antibiotica wil vermijden
• Minder geschikt als eerder een pyelonefritis is doorgemaakt
• Start alsnog antibiotica als de klachten langer dan 1 week aanhouden bij alleen pijnstilling

Antibiotica

• Voorkeur voor directe behandeling als er eerder een urineweginfectie was met tekenen van weefselinvasie
• Een recept op zak is ook een optie

Middelen volgens de notities

Argumentatie

Allergieën en contra-indicaties

• Geen allergieën genoteerd
• Let bij nitrofurantoïne op ernstige nierfunctiestoornis, in de notities genoemd als nierfunctie < 30 ml/min

Interacties

• Magnesiumtrisilicaat, genoemd als voorbeeld Gaviscon
• Fluorchinolonen kunnen de werking over en weer beïnvloeden

Bijwerkingen

• Misselijkheid
• Buikpijn
• Diarree
• Hoofdpijn
• Vaginale schimmelinfectie

Toedieningsvorm

• Patiënt kan tabletten slikken

Keuze in de notities

• Er is sprake van cystitis zonder tekenen van weefselinvasie
• Maak een patient-informed care decision samen met de patiënt
• Bij voorkeur bespreken of zij tabletten wil gebruiken of liever afwacht
• Indien zij medicatie wil: nitrofurantoïne 100 mg 2 dd gedurende 5 dagen

Receptnotitie

R/ Nitrofurantoïne 100 mg tablet
S/ 2 dd 1
Da/ 10 stuks

Extra instructie uit de notities:

• Neem direct contact op bij tekenen van weefselinvasie

Vragen bij casus 1

In welke 2 grote groepen kun je urineweginfecties indelen?

• Zonder weefselinvasie
• Met weefselinvasie

Welke risicogroepen zijn er bij urineweginfecties, en waarom zijn zij een risicogroep?

Genoteerde groepen:

• Mannen
• Kinderen
• Zwangeren
• Patiënten met een verblijfskatheter
• Patiënten met diabetes mellitus
• Immuungecompromitteerde patiënten

Genoteerde uitleg:

• Mannen: bij een infectie is er vaak meer aan de hand
• Kinderen < 12 jaar: groter risico op een ernstiger beloop
• Verblijfskatheter: directe toegang tot de blaas en verhoogde kans op bacteriële invasie
• Zwangeren: extra risico's en apart beleid, onder meer bij groep-B-streptokokken

Aanvullende risicofactoren uit de notities:

• Verminderde weerstand
• Afwijkingen van nieren of urinewegen
• Ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
• Cystenieren
• Nierstenen
• Neurogene blaas
• Bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu

Aan welke verwekker denk je in eerste instantie altijd bij een urineweginfectie?

• Escherichia coli, volgens de notities ongeveer 80%
• Als nitrofurantoïne niet werkt, noemden de notities ook Proteus mirabilis of Klebsiella
• In de notities staat dat E. coli en Staphylococcus meestal wel gevoelig zijn voor nitrofurantoïne

Welke eigenschap moet het antibioticum hebben bij een UWI met of zonder weefselinvasie?

• Met weefselinvasie: goede weefselpenetratie, in de notities omschreven als "vettig"
• Zonder weefselinvasie: hoge concentratie in de urine, in de notities omschreven als "wateroplosbaar"

Wat zijn niet-medicamenteuze adviezen bij recidiverende cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen?

• Zie ook de eerder genoemde adviezen over uitplassen en hygiëne
• Cranberry 2 x 500 mg
• Bij postmenopauzale vrouwen: vaginale oestrogeentherapie, in de notities genoemd als Synapause-E3 0,5 mg
• Start volgens de notities met 1 x/dag gedurende 2 weken, daarna afbouwen tot maximaal 0,5 mg 2 x/week
• Evalueer ten minste jaarlijks en overweeg te stoppen

Genoteerde bronverwijzing

• NHG-Standaard Urineweginfecties — kernboodschappen