Casus 3: wondinfectie

Relevante naslag: Cellulitis en erysipelas en Wondinfectie

Casus

• Positie: coassistent huisartsgeneeskunde
• Huidige medicatie: amlodipine 5 mg 1 dd en atorvastatine 10 mg 1 dd
• Patiënt: dhr. Kroost
• Vier dagen geleden is een forse snijwond gehecht
• Sinds 1 dag voelt patiënt zich niet lekker
• Patiënt heeft de hand meerdere keren geweekt in Biotex
• De wond blijft pijnlijk en ziet rood
• Temperatuur thuis: 38,2 °C
• Extra vraag van patiënt: of een tetanusprik nodig is, omdat hij 15 jaar geleden een booster kreeg na een wond

Onderzoek

• Temperatuur: 38,0 °C
• Inspectie wond: wondranden flink rood en oedemateus
• Hechtingen staan strak en snijden in de huid
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

Werkdiagnose

• Cellulitis/erysipelas van een gehechte wond

Samenvatting uit de notities

• Man, 56 jaar
• Vier dagen eerder gehecht aan de linker duimmuis na een val in glas buiten
• Aanvankelijk geen tekenen van infectie
• Na weken in Biotex zijn de hechtingen strakker gaan staan en is koorts ontstaan
• Allergisch voor penicillinen

Therapeutisch doel

• Infectie behandelen
• Voorlichting geven over zelfzorg
• Verdere uitbreiding van de infectie voorkomen
• De vraag over tetanusprofylaxe beantwoorden

Niet-medicamenteus beleid

Volgens de overgenomen notities:

• Verricht eerst een wondtoilet
• Week korsten los
• Spoel de wond met lauwwarm kraanwater
• Verwijder debris
• Gebruik geen ontsmettingsmiddelen
• Verwijder hechtingen als die op spanning staan door de wondinfectie
• Verwijder avitaal weefsel indien nodig of verwijs daarvoor naar de chirurg
• Dek de wond af met een zalfgaas
• Ontraad jodium- of honinggazen
• Gebruik absorberende wondbedekkers bij exsudaat of lekkage
• Bepaal de frequentie van verbandwissels
• Adviseer de wond na elke wissel met water te reinigen

Medicamenteuze behandeling volgens de notities

Bij wondinfecties met algemene ziekteverschijnselen of cellulitis:

Extra notitie:

• Bij penicillineovergevoeligheid en zwangerschap of lactatie heeft claritromycine volgens de notities de voorkeur

Tetanus in deze casus

Uit de notities:

• Geef tetanusprofylaxe als de wond in aanraking is geweest met straatvuil, aarde of mest
• Dit is vooral van belang als de patiënt niet of onvolledig gevaccineerd is, of als er een verminderde afweer bestaat

Argumentatie

• Flucloxacilline valt af door penicilline-allergie
• Volgens de notities is claritromycine dan de voorkeurskeuze
• Clindamycine is een alternatief

Keuze in de notities

• Claritromycine 500 mg 2 dd gedurende 10 dagen

Vragen bij casus 3

Aan welke verwekkers denk je bij cellulitis en erysipelas?

• Deze vraag stond in het document als opdracht
• In de losse aantekeningen bij huidinfecties worden vooral genoemd: groep A-streptokokken en Staphylococcus aureus

Wat is het werkingsmechanisme van flucloxacilline?

• Deze vraag stond in het document als open vraag voor uitwerking

Verdieping: tetanusprofylaxe uit de aantekeningen

Volledig gevaccineerd

• Kijk of in de afgelopen 10 jaar een vaccinatie is gegeven
• In het Rijksvaccinatieprogramma ligt de laatste vaccinatie rond het 19e levensjaar
• Is de laatste vaccinatie langer dan 10 jaar geleden, dan wordt 1 tetanusvaccinatie gegeven
• Is de laatste vaccinatie korter dan 10 jaar geleden of is de patiënt jonger dan 20 jaar, dan is niets nodig

Vermoedelijk volledig gevaccineerd

• Man geboren in of na 1936: 1 tetanusvaccinatie
• Vrouw geboren in of na 1950: 1 tetanusvaccinatie
• Man geboren vóór 1936 of vrouw geboren vóór 1950: tetanusimmunoglobuline plus aanvullend vaccinatieschema

Nooit of onvolledig gevaccineerd, of immuungecompromitteerd

• Geef direct tetanusimmunoglobuline
• Vul daarnaast het volledige vaccinatieschema aan of start dit alsnog

Genoteerde bronverwijzing

• NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden