Vergeetachtigheid

Kernpunten

• Vergeetachtigheid is een klacht, geen diagnose. Differentieer dementie, MCI, delier, depressie, somatische oorzaken (medicatie, schildklier, B₁₂, alcohol) en functionele klachten.
• Cognitieve stoornis mét gevolgen voor dagelijks functioneren = dementie. Diagnose volgens McKhann-criteria: beperking in ≥ 2 cognitieve of gedragsmatige domeinen, toegenomen t.o.v. eerder niveau, niet verklaard door delier of depressie.
• Geen populatiescreening (Nederlandse consensus). Wél laagdrempelige case-finding bij hulpvraag of signalen van patiënt of naaste.
• Heteroanamnese is onmisbaar. Klachten van de omgeving over dagelijks functioneren voorspellen sterker dan klachten van de patiënt zelf.
• Diagnose dementie kan niet in 1 consult worden gesteld — meerdere contacten plus bij voorkeur huisbezoek.
• Sluit altijd behandelbare oorzaken uit: medicatie (anticholinergica, benzodiazepinen, antipsychotica), delier, depressie, hypothyreoïdie, B₁₂-tekort, subduraal hematoom, NPH.
• Alarmsignalen: bewustzijnsdaling (delier), recent hoofdtrauma (SDH), focale uitval (TIA/CVA/tumor), snel progressief beloop, leeftijd < 65 jaar.

Inleiding

• Vergeetachtigheid wordt vaker gemeld bij de huisarts dan vroeger — niet langer afgedaan als "hoort bij ouder worden".
• De klacht kan een zuivere geheugenstoornis zijn, óf onderdeel van bredere cognitieve stoornissen: traagheid, afasie, apraxie, problemen met abstract denken.
• Cognitieve stoornissen mét gevolgen voor functioneren = dementie. Hobby's lukken steeds slechter, sociale terugtrekking, administratie loopt mis, decorumverlies, uiteindelijk daling van zelfzorg (toezicht → begeleiding → overname).
• Stemming lijdt mee: vooral vroeg in dementie veel depressies en angst.
• Delier sluit de diagnose dementie uit zolang het bestaat. Delier = acuut begin, bewustzijnsdaling, hallucinaties, (nachtelijke) onrust. Dementie = geleidelijk beloop.
• Angst voor dementie speelt bij veel patiënten — zeker bij familieanamnese. Klacht serieus nemen en objectiveren.
• Reversibiliteit is het grootst als een behandelbare oorzaak (medicatiebijwerking, intracranieel proces, subduraal hematoom) vroeg wordt opgespoord.
• Tijdig diagnose stellen = niet te laat (al ernstige schade), niet te vroeg (geen hulpvraag). Een diagnose neemt onzekerheid weg.

De klacht bij de dokter

• Huisarts ziet ~2,9/1000patiënten/jaar met geheugenklachten (ICPC P20). Sterke leeftijdstoename:
  • 65–75 jr: 5,4/1000/j
  • > 75 jr: 18,7/1000/j
  • vrouwen 3,5/1000, mannen 2,3/1000
• Incidentie einddiagnose dementie (P70, Nivel 2018): 1,2/1000/j (0,9 m, 1,4 v).
• Per normpraktijk (2095 patiënten): ~14 patiënten met dementie, 2–3 nieuwe per jaar.
• Kans op dementie stijgt sterk met leeftijd: 60–64j 0,4/1000/j → > 85j 26,5/1000/j. Vrouwen > 70j incidentie 33–50 % hoger dan mannen. Lage SES = risico-indicator bij 60–70-jarigen.
• Geen somatische aanwijzingen → geen haast met diagnostiek. Beloop in tijd is zelf een diagnostisch gegeven.
• Klacht is vaak vaag: "het gaat niet meer zo goed", "hij gaat achteruit". Soms expliciet (namen, alles moeten opschrijven). Angst voor dementie speelt bijna altijd — benoem of vraag ernaar.
• Vermoeden dementie kan niet in één consult worden bevestigd — meerdere contacten + bij voorkeur huisbezoek.

Signaleren en screening

• Discrepantie tussen prevalentie cognitieve stoornissen in de bevolking en wat de huisarts ziet → roep om screening. Nederlandse consensus: niet zinvol.
• Argumenten tegen populatiescreening:
  • ouderen werken vaak niet mee aan cognitieve screening
  • matige testkarakteristieken → fout-positieven (onnodig vervolgonderzoek) én fout-negatieven (gemiste stoornissen)
  • vroege dementie geeft nog weinig klachten + er is geen curatieve therapie → meerwaarde van problematiseren beperkt
• Praktische aanpak: laagdrempelig diagnostiek bij signalen van cognitieve stoornis. Hulpvraag patiënt/naaste = trigger.
• Vaak ontbreekt de hulpvraag (gebrek aan ziekte-inzicht) → gevaarlijke situaties die niemand opmerkt: slechte zelfzorg, ondervoeding, medicatiefouten, dwalen, gas aanlaten. Proactieve houding van de huisarts is nodig.
• Signalen worden vaak pas zichtbaar in bijzondere situaties: partner valt weg, vakantie, ziekenhuisopname.
• Bespreekbaar maken is lastig als de patiënt ontkent en de omgeving signaleert. Een partner kan zorgen apart melden buiten de patiënt om.

Pathofysiologie en differentiële diagnose

Dementiesyndroom

Diagnose dementie volgens McKhann-criteria (NHG-Standaard Dementie 2020 + multidisciplinaire richtlijn): cognitieve of gedragsmatige symptomen → duidelijke beperking in sociaal/beroepsmatig functioneren → toegenomen t.o.v. eerdere niveau → niet verklaard door delier of depressie.

Beperking in ≥ 2 van de domeinen:

• nieuwe informatie opslaan en onthouden
• redeneren, complexe taken, inschattingsvermogen
• visuospatiële functies
• taalfuncties
• gedrag en persoonlijkheid

Diagnose op basis van anamnese, heteroanamnese en objectieve cognitietest (MMSE of MoCA).

Onderliggende oorzaken (nosologische diagnose): Alzheimer + vasculaire dementie zijn het meest voorkomend en treffen vooral ouderen. Frontotemporale en Lewy-body-dementie zijn zeldzamer.

Subtypen

DSM-5: indeling neurocognitieve stoornissen

Neurocognitieve stoornis (NCS) door:

• ziekte van Alzheimer
• vasculaire oorzaak
• frontotemporale afwijkingen
• Lewy-lichaampjes
• traumatisch hersenletsel
• hiv-infectie
• prionziekte
• M. Parkinson
• M. Huntington
• middelen / medicatie
• andere aandoening, meerdere oorzaken of niet-gespecificeerd

Lichte cognitieve stoornissen (MCI)

• Objectieve lichte cognitieve stoornis zonder beperking in dagelijks functioneren — dat is het verschil met dementie.
• Diagnose MCI valt niet in de 1e lijn, soms in de 2e lijn.
• MMSE-prestaties slechter dan op grond van leeftijd/opleiding verwacht.
• ~50 % ontwikkelt dementie binnen 3 jaar.
• Vaker bij slechtere lichamelijke gezondheid; comorbiditeit vergroot kans op progressie.
• Aanvullend onderzoek heeft beperkte voorspellende waarde, vooral op oudere leeftijd. Follow-up afstemmen op voorkeuren patiënt/mantelzorger.

Somatische oorzaken en comorbiditeit

Veel somatische ziekten gaan gepaard met cognitieve stoornissen — soms via een delier. Lang niet altijd causaal — vaak toevallige comorbiditeit.

Depressie

• Bij depressie ontstaan cognitieve klachten via aandachtsverlies (inprenting gestoord) + interesseverlies (ophalen van opgeslagen informatie gestoord).
• Andersom: beginnende dementie kan stemmingsstoornissen geven.
• Depressieve klachten bij ouderen zonder dementie zijn geassocieerd met cognitieve achteruitgang.

Overige psychische en sociale problemen

Vergeetachtigheid en concentratieproblemen komen ook voor bij overspannenheid en functionele klachten. Kenmerk: géén objectieve vermindering van cognitief prestatieniveau.

Kansverdeling van diagnosen

Einddiagnose bij contactreden geheugenstoornis (FaMe-net, ICPC P20). De huisarts blijft vaak hangen bij een symptoomdiagnose — verdere classificatie ontbreekt dan.

Verdeling binnen dementie

• Alzheimer: ~65 %
• Vasculaire component: ~22 % — waarvan 14 % mengbeeld met Alzheimer en 1 % met andere vorm
• Lewy-body-dementie: ~2 %
• Frontotemporale dementie: ~4 %
• Overig: ~13 %

Betekenis van voorkennis en context

• Hart-/vaatziekten en CV-risicofactoren in de voorgeschiedenis → relevant voor vasculaire dementie en Alzheimer.
• Overmatig alcoholgebruik in de voorgeschiedenis: extra aandacht.
• Eerdere depressie → iets grotere kans dat huidige vergeetachtigheid in het kader van een nieuwe depressie staat.
• Oude hoofdtrauma's → iets verhoogde dementiekans.
• Recent hoofdtrauma (< 6 wk) → denk aan subduraal hematoom.
• M. Parkinson: 30–50 % ontwikkelt dementie in het beloop.

Betekenis van de (hetero)anamnese

Anamnese én heteroanamnese — alleen samen geven een betrouwbaar en compleet beeld. Plan een apart contact mét naaste of een huisbezoek.

Aard van de geheugenklachten

• Waaraan merkbaar: namen, afspraken, boodschappen? Vaak iets kwijt? Vergissen in tijd of weg? Essentiële zaken of bijzaken? Schiet later wel te binnen?
• Hoe was het geheugen voorheen — opleidingsniveau, beroepsmatig functioneren?
• Aandacht en concentratie?
• Belemmeren de klachten het dagelijks functioneren?

Test-vraagjes ter plekke:

• welke dag is het vandaag?
• wat heeft u gisteren gedaan of gegeten?
• welk nieuwsitem van de afgelopen week is u bijgebleven?

Andere cognitieve functies

• Complexe taken: huishoudelijke apparaten, financiën, koken, organiseren (verjaardag).
• Visuospatieel: bekend gezicht of voorwerpen herkennen, de weg vinden.
• Taal: op woorden komen, gesprek volgen, iets uitleggen.

Duur en beloop

• Wanneer begonnen? Soms gekoppeld aan een gebeurtenis (ziekenhuisopname, verlies partner) — etiologisch verband meestal afwezig; de gebeurtenis maakt patiënt en omgeving bewust van al langer bestaande klachten.
• Langzame achteruitgang of periodes van stilstand of verbetering?
• Geleidelijk progressief → AD; schoksgewijs → vasculair; acuut + fluctuerend bewustzijn → delier; subacuut + stemming op de voorgrond → depressie.

Praktisch en sociaal functioneren

• Patiënt legt functies neer "omdat het niet meer gaat" → doorvragen wát niet meer gaat.
• Hobby's nog op hetzelfde niveau als voorheen?
• Vasthouden aan bekende patronen of nog nieuwe vaardigheden aanleren?
• Nieuwe apparatuur in huis — moeite mee?
• Hobby's of vrijwilligerswerk neergelegd?
• Heeft de omgeving taken overgenomen die de patiënt vroeger zelfstandig deed?

Somatische en tractusanamnese

Twee doelen:

1. Delieroorzaken opsporen + somatische oorzaken van cognitieve klachten uitsluiten. Bijkomende klachten kunnen wijzen op neurologische oorzaak of exogeen organische aandoening (infecties, metabool, endocrien).
2. Comorbiditeit opsporen die dementie verergert én implicaties heeft voor behandeling en begeleiding.

Vraag specifiek naar anticholinergica, benzodiazepinen, antipsychotica, opioïden (start/stop/dosisverandering), alcohol (hoeveelheid, frequentie, "stiekem" drinken), voedingstoestand en recente val-/botsingincidenten.

Neuropsychiatrische symptomen en gedrag

Stemmingsklachten, angst, apathie, interesseverlies, prikkelbaarheid. Wanen, hallucinaties, achterdocht. Anders omgaan met emoties? Onzekerheid, traagheid, rigiditeit, façadegedrag, ontremming.

Cognitieve functietests

Betekenis van het lichamelijk onderzoek

Doel: somatische oorzaken opsporen, vorm van eventuele dementie inschatten, comorbiditeit. NHG-Standaard adviseert in alle gevallen:

• temperatuur, pols, bloeddruk
• auscultatie hart en longen
• visus en gehoor (correctieapparatuur aanwezig en gebruikt?)
• uiterlijke verzorging
• oriënterend neurologisch onderzoek bij verdenking neurologische aandoening (intracraniële afwijkingen, M. Parkinson): gezichtsvelden, oogbewegingen, focale uitval, bradykinesie, rigiditeit, rusttremor, houdingsinstabiliteit

Uitbreiden op indicatie. X-thorax en/of ECG op indicatie (ernstige longafwijking, hartfalen).

Betekenis van aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek

Aanbevelingen berusten op consensus, niet op wetenschappelijk bewijs → argument om selectief en op indicatie te bepalen. NHG-Standaard adviseert geen routinebepaling, alleen bij aanwijzingen. Mogelijke bepalingen:

• Hb
• BSE of CRP
• glucose
• TSH
• creatinine / eGFR
• vitamine B₁, B₆, B₁₂, foliumzuur
• Na, K
• Ca + albumine

Aandachtspunten:

• Hypothyreoïdie komt veel voor bij ouderen — bijdrage aan cognitieve problemen onduidelijk.
• Na / K / nierfunctie: vooral bij diuretica of hartfalen.
• B₁ / B₆ / B₁₂ / foliumzuur: bij deficiënte voeding of alcoholmisbruik.
• Niet aangetoond: correctie van vitaminedeficiëntie verbetert mentaal functioneren.

Beeldvormend onderzoek

Neuropsychologisch onderzoek (NPO)

Vragen die NPO kan beantwoorden:

• dementie of vooral stemmingsstoornis?
• bij twijfel: welk type dementie?
• functieprofiel: welke functies aangedaan vs. behouden? → zorgbehoefte (verhuizing, reizen, eigen medicatiebeheer).

NPO is géén gouden standaard. Altijd interpreteren in licht van ander onderzoek, bij voorkeur multidisciplinair.

Geheugenpolikliniek

• Diverse aanvullende diagnostiek beschikbaar; traject meestal 1–2 dagen.
• Belasting voor oudere patiënt soms groot.
• Diagnostische onzekerheid blijft vaak deels bestaan; verder beloop is bepalend, zeker bij vroege dementie.
• Multidisciplinair team: psychiater, neuroloog, klinisch geriater, neuropsycholoog, maatschappelijk werk. Ook bij geriatrische afdelingen van het ziekenhuis.

Ouderen-GGZ en (thuis)zorginstellingen

• Samenwerking (thuis)zorg + ouderen-GGZ in veel regio's → ketenzorg.
• Ziektegerichte én zorggerichte diagnostiek. Oorzaak van gedragsproblemen wordt nagegaan.
• Multidisciplinair: specialisten ouderengeneeskunde, psychologen, SPV, gespecialiseerde thuiszorg, ouderenadviseurs gemeente.
• Diagnostiek vaak (deels) thuis: huisbezoek door specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundige.
• Casemanager per cliënt = eerste aanspreekpunt, regelt mantelzorgondersteuning, dagopvang en respijtzorg.
• Afstemming en informatie-uitwisseling met de huisarts is belangrijk.

Verwant

• Delier — NHG-samenvatting delier
• Depressie — bij verdenking depressieve pseudo-dementie
• Polyfarmacie — anticholinerge last en medicatiebeoordeling
• TIA / herseninfarct — bij focale uitval of vasculair beloop