Verwardheid

Kernpunten

• Verward gedrag = niet goed toegankelijk in contact, veranderd bewustzijn, aandachts-, denk- of waarnemingsstoornis, heftige emoties of apathie, door patiënt zelf niet te corrigeren.
• Belangrijkste oorzaken: delier, dementie, psychose, middelenintoxicatie of -onthouding.
• Diagnostiek = onderscheid organisch (delier, dementie, middelen, epilepsie) versus functioneel (psychose, manie, depressie, stress).
• Bij iedere verwarde oudere: altijd delier, dementie, depressie nalopen.
• Stil (hypoactief) delier wordt vaak gemist — apathie, slechte slaap, repetitief gedrag zijn signalen.
• 1/3 van delieren in het ziekenhuis wordt gemist; op de SEH bij 65+ zelfs 3/4.
• Heteroanamnese is bijna altijd onmisbaar — de patiënt zelf is onbetrouwbaar.

Inleiding

• Geen exacte bevolkingscijfers; "verward gedrag" is ook een maatschappelijk probleem (registraties politie, GGD, ambulance).
• Delier = (sub)acuut ontstane verwardheid met fluctuerend beloop bij organische ontregeling. Bewustzijn ↓ + psychotische symptomen, vooral visuele hallucinaties.
• Prevalentie delier: < 1 % in de bevolking, 10 % bij 85+, ~22 % in populaties met veel dementie.
• Dementie → zie Vergeetachtigheid. Gedragsproblemen vooral in verpleeg-/verzorgingshuizen.
• Psychose = realiteitstoetsing faalt. Kortdurend (life-event, drugs) of chronisch (> 6 mnd, ongunstig beloop → schizofrenie). Komt ook voor binnen bipolaire en depressieve stoornis.
• Prevalentie psychotische stoornissen 2–3 %; schizofrenie 0,6–0,7 %. Ongeveer 3.000 nieuwe psychoses per jaar in NL. Vaker jonge mannen en mensen met migratieachtergrond; vrouwen vaker na het 40e levensjaar.
• Dubbele diagnose: 41 % van ernstige psychiatrische patiënten (bipolair, psychose) heeft óók een verslavingsprobleem.

De klacht bij de dokter

• Patiënt zelf komt zelden — partner, familie, verzorgenden of politie melden het probleem aan.
• Acute verwardheid → grote onrust in de omgeving. Soms gevaar voor patiënt of anderen.

Wat de omgeving 'verwardheid' noemt

Opvallend (direct herkend)

• fysieke onrust, agitatie, agressie
• hallucinaties, wanen
• ontremd of manisch gedrag
• plots ernstige vergeetachtigheid, afasie, apraxie, agnosie

Minder opvallend — "stil delier"

• fysieke geremdheid, apathie, depressieve symptomen, angst
• prikkelbaarheid, labiliteit, slecht slapen
• doelloos repetitief gedrag, veranderde eetgewoonten
• geleidelijk ontstane cognitieve stoornissen

Stappen voor de arts

• Overzichtelijke situatie creëren — contact leggen ondanks anosognosie (gebrek ziektebesef).
• Gevaar voor patiënt en anderen inschatten.
• Diagnostiek naar oorzaak → behandeling → verdere psychische, cognitieve en fysieke schade voorkomen.

Pathofysiologie

• Verwardheid = organische of functioneleontregeling van cerebraal functioneren.
  • organisch: delier, dementie, middelenmisbruik, epilepsie
  • functioneel: psychose, manie, stemming, angst, ernstige psychosociale problemen
• Delier = predisponerende kwetsbaarheid + acute uitlokkende factor(en), vaak meerdere. Exacte pathofysiologie onopgehelderd.
• Probleemgedrag bij dementie(= acute verwardheid bij dementie) heeft drie typen oorzaken:
  • somatisch: obstipatie, urineretentie, pijn
  • psychologisch: angst, onmacht (slecht horen/zien, niet kunnen communiceren)
  • omgeving: mantelzorger weg, verhuizing, ziekenhuisopname
• Psychose (schizofrenie, manie, depressie): pathofysiologie onbekend, multifactorieel. Predisponerend: genetica, maternale intra-uteriene infecties, blowen, stress in adolescentie. Trigger: drugs of heftige emotionele gebeurtenis.
• Middelenintoxicatie = te hoge concentratie → orgaanfunctiestoornissen. Onderscheid afhankelijkheid (hersenziekte, neurobiologische veranderingen) van incidenteel gebruik.
• Onthouding → ontwenningsverschijnselen: onrust, verward gedrag, stemmingsstoornissen, psychose, somatische klachten. Het lichaam moet zich opnieuw aanpassen.

Tabel 69.1 — Predisponerende en uitlokkende factoren bij delier

Differentiële diagnose

Tabel 69.2 — Delier vs dementie

Tabel 69.3 — Symptomen bij intoxicatie of onthouding

Kansverdeling van diagnosen

Geen exacte cijfers voor verwardheid als ingangsklacht in de huisartsenpraktijk.

Tabel 69.4 — Diagnostisch schema verwardheid

v = vaak, s = soms, z = zelden.

• Jongeren = vooral schizofrenie, middelengebruik, alcoholonthouding.
• Schizofrenie: einddiagnose 0,3/1000 patiënten/jaar bij huisarts, even vaak m/v, vooral 25–45 j.
• Delierop elke leeftijd, maar veel vaker bij ouderen:
  • 65+ in bevolking: 1–2 %
  • 85+ algemene populatie: 10 %
  • sterke toename bij predisponerende + uitlokkende factoren (zie Tabel 69.1)
  • terminale fase: sterk verhoogd
• Dementie is een verouderingsziekte (> 75 j). Huisarts 2013: incidentie 1,2/1000/j, prevalentie 5,6/1000. Vaker bij vrouwen. 80+: prevalentie 24 %.
• Depressie met psychotische kenmerken: geen huisartsencijfers.

Betekenis van voorkennis en context

Voorgeschiedenis = kompas voor de differentiële diagnose.

• Eerdere psychose → kans op recidief en schizofrenie ↑.
• Eerdere depressies → denk aan depressie met psychotische kenmerken.
• Middelenmisbruik in VG → nieuwe intoxicatie waarschijnlijk; ook risicofactor voor psychose.
• Eerdere milde cognitieve klachten → kunnen evolueren naar dementie.
• Delirante patiënt — VG cruciaal om de oorzaak te vinden (zie Tabel 69.1).

Bij ouderen zijn bestaande aandoeningen + medicatiegebruik vaak de oorzaak van een delier. Dementiesyndroom is een grote risicofactor voor delier.

Betekenis van de anamnese

Doel gesprek met patiënt en sleutelfiguren

• Wat is er gebeurd? Welke problemen?
• Overzicht van klachten.
• Hulpvraag patiënt en omgeving.
• Urgentie van medische problemen.

Vragen — concreet en eenduidig

Begin en beloop

• Acuut ontstaan? Duur? Fluctuatie over het etmaal?

Symptomen

• angst, onrust, apathie
• hallucinaties, wanen, desoriëntatie

Voorgeschiedenis

• bekende somatische én psychiatrische aandoeningen + behandeling

Middelen

• recent medicijngebruik (zie kader hieronder), alcohol, drugs → intoxicatie of onthouding?

Stress

• acute stressoren, life-events

Somatisch (mogelijke delier-oorzaak)

• koorts, hoesten, dyspneu, pijn, mictieklachten, obstipatie, eetlust ↓, krachtsverlies

Geneesmiddelen die verwardheid en delier kunnen geven

Bron: dossier + apotheek + patiënt + familie + verzorgende + inspectie medicijnkast thuis.

• Psychofarmaca — benzodiazepinen, antidepressiva, antipsychotica
• Analgetica — opiaten (óók bij afbouw!), NSAID's
• Anticholinergica (o.a. spasmolytica)
• Antireumatica — indometacine, naproxen, chloroquine
• Bloedglucoseverlagers — delier via hypoglykemie
• Antihypertensiva — bètablokkers
• Antiparkinsonmiddelen
• Corticosteroïden
• Cytostatica
• Antihistaminica
• Digitalis

Psychiatrisch en lichamelijk onderzoek

Psychiatrisch onderzoek

Wordt parallel met de anamnese gedaan. Symptomen die op delier wijzen:

Cognitief

• bewustzijn ↓, concentratie ↓ — moeite om patiënt "bij de les" te houden
• inprenting en geheugen gestoord
• desoriëntatie (tijd, plaats, persoon)
• apraxie, agnosie
• illusionaire vervalsing, hallucinaties (bij delier vaak visueel)
• denken versneld, vertraagd of incoherent
• waandenkbeelden, vooral paranoïde

Affectief

• angst, radeloosheid, somberheid

Conatief

• geprikkeldheid, motorische onrust of apathie
• omkering dag-nachtritme

Bij psychose staan hallucinaties en wanen op de voorgrond.
Bij middelenmisbruik volgen lichamelijke, cognitieve en gedragssymptomen het profiel van het middel.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen + neurologisch. Gericht zoeken naar somatische oorzaken van delier:

• letsel — uitwendig letsel, tekenen fractuur
• cerebraal — bewustzijn ↓, lateralisatie (pupillen, kracht, reflexen), meningeale prikkeling, hoge bloeddruk
• middelen — alcoholfoetor, ataxie, spuitplekken (heroïne), ontstoken neus (cocaïne)
• voeding/hydratie — RR ↓, droge mond, turgor ↓, droge slijmvliezen
• infectie — zieke indruk, koorts (evt. hoge koorts met ijlen), dyspneu, longafwijkingen, peritoneale prikkeling, drukpijnlijke nierloges
• circulatie/hypoxie — bleek of cyanotisch, koud zweet, koude acra, snelle/irregulaire pols, RR ↓, oedeem, derde harttoon, souffles
• buik — overvulde blaas, obstipatie

Betekenis van aanvullend onderzoek

Keuze op grond van klachtenpatroon, leeftijd, comorbiditeit, medicatie, trauma en LO.

Bloedonderzoek

Bij verdenking delier: meteen aan bed bloedglucose. Daarna lab:

• BSE, Hb, leukocyten
• ALAT, γ-GT
• creatinine, Na, K, Ca
• TSH
• intoxicatietests
• bij verdenking myocardinfarct → CK-MB, troponine

Urineonderzoek

Bij verdenking delier altijd direct nitriettest → eventueel dipslide of kweek.

X-thorax

Bij verdenking pneumonie, andere longafwijking of tekenen van linkerhartfalen.

ECG

Bij verdenking myocardinfarct.

Specialistische evaluatie

Verwijzing afhankelijk van beeld en context:

• Oudere met delier — opname afhankelijk van ernst, onderliggende somatiek, draagkracht mantelzorg, zorgbehoefte.
• Acute psychose zónder somatische oorzaak → psychiater in consult.
• Alcohol of drugs → verslavingszorg voor diagnostiek.
• Verdenking hersenaandoening → neuroloog, CT/MRI.

Verwant

• Vergeetachtigheid — dementiediagnostiek
• Delier — NHG-samenvatting met behandelbeleid
• Depressie — NHG-samenvatting
• Polyfarmacie — medicatiebeoordeling bij ouderen
• Hoofdpijn — bij hoofdpijn + verwardheid (SAB, meningitis, tumor)