Acute buikpijn

Kernpunten

• Buikpijn = pijn in de regio abdominalis (begrensd door ribbenboog, diafragma, erector spinae, bekkenkam, ligamentum inguinale en symfyse); flankpijn telt mee.
• Acute buikpijn = acuut ontstaan, niet-traumatisch, doorgaans < 5 dagen. Niet alle buikpijn is abdominaal — myocardinfarct en longembolie kunnen zich zo presenteren.
• Acute buik = acute buikpijn waarbij de diagnose nog onzeker is en een spoedbeslissing in het ziekenhuis nodig is — meestal peritoneale prikkeling, soms obstructie of vaatpathologie. Kernvraag is doorgaans wel/niet opereren.
• 85–90 % van de diagnoses komt uit anamnese + LO; anamnese weegt zwaarder dan LO, LO zwaarder dan aanvullend onderzoek.
• Huisarts ziet 2–3 nieuwe episodes per week; op de SEH heeft 10–33 % acute buikpijn; ~75 % wordt in de eerste lijn afgehandeld.
• Bij iedere vrouw in de fertiele fase zonder duidelijke andere oorzaak: zwangerschapsreactie — EUG uitsluiten.
• Bij ouderen, afweerstoornis of corticosteroïdgebruik kan een acute buik symptoomarm verlopen.
• Bij twijfel: afwachten en herbeoordelen over uren maakt het beeld vaak duidelijker dan breed aanvullend onderzoek.

De klacht bij de dokter

• < 1/3 van de mensen met gastro-intestinale klachten zoekt hulp. Dysmenorroe (~50 % van fertiele vrouwen) en gastro-enteritis worden meestal thuis uitgezeten.
• Bij presentatie bestaat de pijn meestal 6–48 uur; pijn < 24 uur en loslaatpijn bij onderzoek voorspellen ziekenhuisopname.
• Uitdaging huisarts: urgentie inschatten. Te scherp filteren geeft vermijdbare complicaties — onnodige spoedverwijzingen horen bij het vak. Bij een flink deel blijft de oorzaak onduidelijk en gaat het vanzelf over.

Typische hulpvragen:

• "Dokter, ik heb zo'n buikpijn, geef me een goede pijnstiller."
• "Het is toch geen blindedarm?"
• "Ik hoef toch niet naar het ziekenhuis, niet geopereerd te worden?"
• "Is het weer mijn spastische darm? Een diverticulitis? Of kanker?"

Pathofysiologie

Pathofysiologische processen

Viscerale vs. pariëtale pijn

• Visceraal — diffuus, slecht te lokaliseren; via peritoneum viscerale (arme sensibele innervatie). Vaak krampend.
• Pariëtaal — scherp, vaak met één vinger aan te wijzen; peritoneum parietale is rijk geïnnerveerd. Chemische irritatie (maagzuur, pancreassap, gal, bloed, pus) geeft snelle prikkeling; ontlasting (colonperforatie) prikkelt minder en geeft trager beloop (uren tot dagen).
• Klassieke omslag bij appendicitis: viscerale periumbilicale pijn → pariëtaal rechtsonder zodra lokale peritonitis ontstaat.

Cascade peritonitis

1. Vage anorexie en misselijkheid.
2. Buikpijn rond de navel, braken, lichte koorts.
3. Toenemende pijn en ziektegevoel met peritoneale prikkeling, eventueel shock.

Kan overgaan in een infiltraat (pijn neemt af, koorts blijft) of een abces (piekende koorts).

Koliek

Obstructie van een hol orgaan met glad spierweefsel (darm, gal- of urinewegen) geeft krampende, slecht gelokaliseerde, intermitterende pijn met bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Past bij gastro-enteritis, gal-/niersteenlijden en darmobstructie.

Referred pain

• Diafragmaprikkeling (galwegen, milt, EUG) → schouder (C4); ipsilateraal — rechts bij cholecystitis, links bij miltruptuur.
• Myocardinfarct → bovenbuik.
• Gebarsten AAA, pancreatitis, ulcus duodeni → rug.
• Niersteen, hernia inguinalis → onderbuik, lies, dijbeen.

Differentiële diagnose per orgaansysteem

Frequentie in de huisartsenpraktijk: v = vaak, s = soms, z = zelden. Cursief = ernstige gevolgen mogelijk.

Belangrijkste beelden (≥ 1 % huisarts of zeldzaam ernstig)

• PDS — krampende onderbuikpijn + wisselend defecatiepatroon; geen peritoneale prikkeling. Diagnose bij ≥ 3 maanden klachten zonder organische oorzaak.
• Gastro-enteritis — viraal, bacterieel of toxine; misselijkheid, braken, krampen, diarree (soms bloed), soms koorts. Versterkte peristaltiek, geen peritoneale prikkeling. Self-limiting in dagen.
• Maagklachten — alarmsymptomen (haematemesis, melaena, passagestoornis, aanhoudend braken, gewichtsverlies, anemie) → gastroscopie. Maagperforatie: plankharde bovenbuik, shock; later diffuus en minder duidelijk.
• UWI / urolithiasis — UWI: mictieklachten + vage onderbuikpijn. Steen: koliek flank → lies, braken, hematurie, erytrocyturie. Echo + X-BOZ (buikoverzichtsfoto; zie Beeldvorming), eventueel CT/MRI.
• Pyelonefritis — koorts, flank-/rugpijn, slagpijn nierloge; koude rillingen → bacteriëmie/urosepsis. Kan paralytische ileus geven.
• Obstipatie — vaak chronisch, kan acuut presenteren — vooral ouderen en kinderen. Geen peritoneale prikkeling.
• Diverticulitis — 10–25 % van patiënten met diverticulose. Aanhoudende scherpe pijn linksonder, dagen ontstaan. Gecompliceerd: ileus, perforatie, infiltraat. CRP differentieert; echo/CT bevestigt.
• Galsteenkoliek — aanvallen rechterbovenbuik, uitstraling rechterschouderblad, misselijkheid, bewegingsdrang. Echo bevestigt.
• Acute cholecystitis — pijn rechterbovenbuik, koorts, lokale peritoneale prikkeling, soms infiltraat. Echo of CT.
• Acute appendicitis — begin bovenbuik (anorexie, misselijkheid, braken) → zakt naar rechtsonder met peritoneale prikkeling. Temp 37,5–38,5 °C. Retrocoecaal: atypisch. Leukocytose. Diagnose klinisch.
• PID — endo-/salpingitis, meestal SOA. Onderbuikpijn + koorts, soms geelgroene fluor, slingerpijn, drukpijnlijke uterus of adnex.
• Buikwandpijn — spiercontusie, beklemde zenuw of hematoom (trauma/antistolling). Goed te lokaliseren, erger bij aanspannen buikspieren.
• Hernia inguinalis — lokale pijn; bij beklemming (vooral femoralis) heftige pijn + roodheid + ileus, risico op gangreen en perforatie.
• Bijwerking medicament — o.a. metformine, antibiotica. Bevestiging: weglaten en herintroduceren.

Zeldzamere ernstige oorzaken

• Acute blaasretentie — vooral mannen; plassen lukt niet meer, onrust, bewegingsdrang. Klinische diagnose.
• Acute pancreatitis — bovenbuikpijn met uitstraling rug/linkerzij, misselijkheid, braken. Bij ernst: peritoneale prikkeling, koorts, tachycardie, tachypneu, hypotensie.
• Gebarsten AAA — acute pijn epigastrio/onderbuik/rug/flank, soms uitstraling lies/testis. Duizeligheid, syncope, bleek/klam, tachy- of bradycardie, hypotensie, pulserende massa. Spoedconsult vaatchirurg.
• Ovarium-/adnextorsie — (sub)acute onderbuikpijn, misselijkheid/braken. Soms palpabele zwelling.
• EUG — vaginaal bloedverlies eerste trimester + onderbuikpijn. Diafragmaprikkeling → schouderpijn. Slingerpijn, peritoneale prikkeling. Ernstig: tachycardie, collaps.
• Torsio testis — onderbuikpijn, misselijkheid/braken; scrotale pijn kan ontbreken. Gezwollen scrotum, afwezige cremasterreflex.

Kansverdeling

Huisartsenpraktijk

Bij 1/3 is er geen duidelijke diagnose bij de ingangsklacht "gegeneraliseerde buikpijn/krampen". Een tweede 1/3 betreft betrekkelijk onschuldige aandoeningen (PDS, gastro-enteritis, maagfunctiestoornis, UWI, obstipatie, spierpijn, virusziekten n.n.o.).

Spoedeisende hulp

Ziekenhuispatiënten met acute buikpijn blijven vaak zonder specifieke diagnose. Mensen die zelf naar de SEH komen, zijn ~50 % zo goed in voorspellen of het spoed heeft als artsen.

Geslacht

• Diverticulitis en cholecystitis vaker bij vrouwen.
• Ulcusperforatie ventriculi, appendicitis en dunnedarmobstructie vaker bij mannen.

Leeftijd

• Bejaarden — denk breed en serieus: diverticulitis, cholecystitis/galstenen, ileus, mesenteriale ischemie, pancreatitis, hernia, maligniteit, plus obstipatie en UWI.
• Kinderen < 15 jaar — meestal onschuldig: virale (rota-)gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis, obstipatie.
• Tieners en jongvolwassenen — appendicitis is hier de grote.

Voorkennis en context

Uit de voorgeschiedenis zijn vooral van belang:

• buikoperaties → adhesies / strengileus
• familiaire belasting — colon-, mamma-, ovariumcarcinoom, mediterrane koorts
• ziektegevallen in de omgeving — gastro-enteritis
• eerdere buikpijn-episodes — galsteenaanval, ulcus, PDS, diverticulitis
• verblijf in het buitenland — recent én verder verleden (tropische infecties, parasieten)

Anamnese

Aard van de pijn

• Koliek (gal-/niersteen, dunnedarmobstructie) — aanvalsgewijs, pijnvrije intervallen, vaak met braken, bewegingsdrang.
• Continue, scherpe of stekende pijn zonder pijnvrij interval → peritoneale prikkeling.
• Appendicitis — continue pijn: sens 70 %, spec 49 %, PPV 26 %, NPV 87 %. Afwezigheid maakt appendicitis minder waarschijnlijk; aanwezigheid zegt weinig.
• Gedekte perforatie (duodenum, appendix) kan vrijwel pijnloos verlopen — omentum dekt af.

Lokalisatie en uitstraling

• Maximale pijn rechtsonder bij 87 % van appendicitispatiënten.
• Uitstraling — rug: galsteen, ulcus, pancreatitis, AAA. Lies: niersteen, hernia. Schouder (C4): diafragmaprikkeling (rechts bij cholecystitis, links bij miltruptuur). Scrotum/testis: ureterkoliek, torsio testis.
• Verschuiving — bovenbuik → rechtsonder is klassiek voor appendicitis bij volwassenen; kinderen voelen het meestal meteen rechtsonder. Vraag dus ook naar de oorspronkelijke lokalisatie.
• Flank → lies → genitalia = ureterkoliek. Scrotale pijn + vage viscerale buikpijn (10–18 j): torsio testis, epididymitis, scrotaalbreuk.

Tijdsbeloop

• Peracuut (minuten) — perforatie, AAA-ruptuur, koliek.
• Matig acuut (uren) — acute pancreatitis, mesenteriale trombose, strangulatie dunne darm.
• Geleidelijk (uren–dagen) — algemene peritonitis.
• Recidief maanden–jaren — PDS, IBD.
• Intermitterend — mechanische dunnedarmobstructie, gastro-enteritis, niersteen-/galkoliek.

Intensiteit

• Zeer hevig → ulcusperforatie, geruptureerd AAA, myocardinfarct, koliek.
• Mild of afwezig → maakt appendicitis minder waarschijnlijk.

Invloeden

• Bewegen — bewegingsdrang → koliek; stilliggen, pijn bij vervoer/hoesten/zuchten → peritoneale prikkeling.
• Voeding — verlichting bij eten → ulcus; vet eten verergert → galstenen; alcohol → gastritis, ulcus, hepatitis, pancreatitis; pijn na maaltijd → angina abdominalis.
• Mictie — frequente pijnlijke mictie → UWI.
• Defecatie — verlichting na defecatie → obstipatie/PDS; uitblijven flatus > 24 u → overweeg ileus (let op: niet iedereen heeft dagelijks ontlasting).
• Menstruatie — pijn tijdens menstruatie → endometriose; middenpijn mid-cyclus → ovulatiepijn; uitgebleven menstruatie + onregelmatig bloedverlies → CAVE dreigende abortus of EUG; licht tussentijds bloedverlies → endometritis (chlamydia/gonorroe; acuut vaker postpartum).
• Houding — voorovergebogen verlicht → pancreatitis.
• Inspanning — bovenbuikpijn bij inspanning → angina pectoris; vooral na maaltijd → angina abdominalis.

Koorts

• Licht (~38 °C) → appendicitis.
• Hoog → algemene peritonitis, pyelonefritis, salpingitis.
• Koorts + icterus + koude rillingen → cholangitis (of acute cholecystitis).

Bijkomende klachten

Braken

• Pijn vóór braken → chirurgische acute buik.
• Braken vóór pijn → gastro-enteritis, pancreatitis, galstenen, hoge darmobstructie.
• Bloederig (haematemesis) → Mallory-Weiss, maagbloeding, oesofagusvarices, maag-/slokdarmcarcinoom.
• Fecaal of langdurig → darmobstructie.

Passage

Voedsel zakt niet of regurgiteert → stenose; CAVE oesofagus-/maagcarcinoom.

Anorexie

• Progressief → past bij acute buik.
• Snel terug → past bij NSAP.
• Afwezig → pleit tegen appendicitis.

Diarree

• Meestal niet-chirurgisch — gastro-enteritis, M. Crohn, colitis.
• Uitzondering: mesenteriale trombose.
• Steatorroe (vettige, drijvende ontlasting) → pancreatitis.

Ontlasting (kleur/bloed)

• Melaena (zwart, kleverig, kenmerkende geur) → bloeding hoog in tractus, meestal bloedend ulcus.
• Helderrood rectaal → meestal colorectaal (carcinoom, diverticulose, invaginatie, ischemische colitis); bij 10 % toch hoge bron.
• Ontkleurd + donkere urine → galwegafsluiting (galsteen, pancreascarcinoom).

Veranderd ontlastingspatroon

Langer bestaand, obstipatie ± diarree, loze aandrang → CAVE rectum-/coloncarcinoom.

Algemeen

Malaise, moeheid, gewichtsverlies → maligniteit.

Vrouw in fertiele fase

Altijd kans op zwangerschap (EUG!) en SOA inschatten.

Intoxicaties en (zelf)medicatie

• Roken → maagklachten.
• Alcohol → gastritis, ulcus, perforatie, hepatitis → cirrose, pancreatitis.
• Koffie en vet → maag, galblaas.
• Antacida helpen → ulcus of aspecifieke maagklachten.
• NSAID's / aspirine / corticosteroïden → bloedende mucosa, ulcusperforatie maag/duodenum.
• Coumarines / DOAC → spontane intra-abdominale bloeding, rectushematoom.
• Metformine, antibiotica → bijwerking buikpijn (staken + herintroduceren).

Lichamelijk onderzoek

Kernvragen bij LO: is er shock, is er peritoneale prikkeling?

Algemene indruk

• Erg zieke indruk en stilliggen → perforatie, peritonitis, shock.
• Bleekheid, angst, transpireren, verminderd bewustzijn → shock.
• Bewegingsdrang → koliek.
• Vooroverbuigen → acute pancreatitis.
• Oppervlakkige ademhaling, niet in volzinnen kunnen spreken → peritonitis.

Vitale functies en algemeen

• Pols, ademhaling, saturatie, bloeddruk, bewustzijn, temperatuur (bij voorkeur rectaal). Verstoring = ernstige situatie.
• Icterus → lever-, galweg- of pancreasaandoening.
• Temperatuur ~38 °C past bij appendicitis; hoger bij infiltraat, abces, peritonitis, salpingitis, pyelonefritis, cholangitis.

Onderzoek van de buik

Voorzichtig en rustig palperen, zittend; knieën gebogen ontspant de buikspieren.

Inspectie

Operatielittekens (adhesies), oppervlakkige of opgeheven adembewegingen buikwand (peritoneale prikkeling, m.n. perforatie), opgezette buik + zichtbare peristaltiek (ileus), zwelling/roodheid lies (beklemde breuk), hoest- en schudpijn.

Auscultatie

• Stille buik gedurende ≥ 5 min → paralytische ileus.
• Hoogklinkend, gootsteengeruis → mechanische obstructie; verdwijnt als paralytische ileus ontstaat.

Percussie

• Pijnlijk → peritoneale prikkeling.
• Opgeheven leverdemping → vrije lucht in de buikholte (perforatie).
• Gedempte ruimte van Traube → vergrote milt of lever.

Palpatie

• Drukpijn op McBurney (tussen navel en SIAS) → appendicitis.
• Loslaatpijn en contralaterale loslaatpijn (Blumberg) → peritoneale prikkeling. Alleen bij twijfel uitvoeren; weglaten als andere tekenen al duidelijk zijn.
• Défense musculaire — onwillekeurig spierverzet (≠ actief verzet) → sterkste LO-aanwijzing peritonitis.
• Slagpijn nierloges → pyelitis, hydronefrose.
• Pulserende weerstand bovenbuik → AAA → spoed.
• Infiltraat (week-elastische pijnlijke weerstand): rechtsonder = appendiculair, rechtsboven = cholecystitis, linksonder = diverticulitis.
• Teken van Carnett — drukpijn ↑ bij aanspannen buikspieren → buikwand; gelijk of ↓ → intra-abdominaal.
• Psoasfenomeen — pijn rechtsonder bij heupbuiging tegen weerstand: weinig sensitief, vrij specifiek voor appendicitis (zinvol bij twijfel).
• Hernia-uittreedplaatsen palperen bij staan + persen.

Testkenmerken appendicitis — McBurney-drukpijn en défense musculaire pleiten het sterkst vóór. Afwezigheid van hevige onderbuikpijn, hoestpijn of McBurney pleit ertegen. Loslaatpijn draagt minder bij; pijnlijk rectaal toucher niet.

Rectaal toucher

Op indicatie, niet routinematig bij elke acute buik:

• linkszijdige weerstand, verdenking IBD of appendicitis
• verdenking rectumcarcinoom
• rectaal bloedverlies
• twijfel over appendicitis (opdrukpijn bevestigt)

Soms palpabel: appendiculair infiltraat/abces (rechtsonder), diverticulitis-infiltraat (linksonder).

Speculumonderzoek en vaginaal toucher

Bij verdenking PID, EUG of maligniteit uterus/ovaria/colon. Slingerpijn + pijnlijke zwelling naast uterus → salpingitis/adnexitis. Drukpijnlijke weke uterus + purulente fluor → endometritis.

Overig

Op indicatie wervelkolom, hart, longen, zenuwstelsel. Testes onderzoeken als geen andere oorzaak gevonden (torsio testis, epididymitis).

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek

• CRP / BSE ↑ — ontsteking, maligniteit.
• Hb ↓ — bloeding (niet direct gedaald).
• Leukocyten ↑ — infectie, appendicitis.
• Leverenzymen ↑ — lever- of galwegaandoening.
• Creatinine ↑ — nierfunctiestoornis, dehydratie.
• Amylase / lipase — verhoging > 3× bovengrens normaal is één van de "2-uit-3"-criteria voor acute pancreatitis (kliniek / laboratorium / beeldvorming); bij galstenen vaak slechts licht verhoogd.

Urineonderzoek

Routine bij verdenking acute buik. Vangt vooral atypische UWI en stenen.

• UWI: bacteriurie, leukocyturie, nitriet +, soms erytrocyturie.
• Erytrocyturie ook bij urolithiasis, soms appendicitis, zelden AAA of maligniteit.
• Retrocoecale appendicitis kan leukocyturie geven.

Zwangerschapsreactie

Bij élke vrouw in de fertiele fase zonder duidelijke andere oorzaak → urine-zwangerschapstest om EUG uit te sluiten. Serum-β-hCG serieel volgen onderscheidt EUG van spontane abortus.

Vaginale fluor

Bij verdenking PID — gonorroe, chlamydia.

Feces

Aantonen bacteriële of parasitaire darminfectie.

Beeldvorming

• X-BOZ (staand) — vrij lucht onder diafragma (perforatie), vochtspiegels (ileus). Toont 85 % van nierstenen, 15 % van galstenen. Beperkte meerwaarde → vaker vervangen door CT.
• Echografie — eerste keus bij galstenen/cholecystitis (sens 81 %, spec 83 %), kinderen, gynaecologisch (cysten, myomen, salpingitis, EUG — transvaginaal nauwkeuriger), AAA, nierstenen. Kwaliteit afhankelijk van echoscopist.
• CT — meest sensitief, gereserveerd voor twijfel na A + LO + echo (stralingsbeperking). Onderscheidt appendicitis van andere oorzaken, toont perforatie/abces.
• MRI — sens/spec vergelijkbaar met echo; beperkt beschikbaar.
• Diagnostische laparoscopie — bij onduidelijke diagnose. Bij vrouwen in de fertiele leeftijd met pijn rechtsonder is 25–33 % géén appendicitis (vaak gynaecologisch). Cholecystitis/appendicitis → direct ingrijpen mogelijk.

Verwant

• Hoofdpijn — andere DAK-samenvatting
• Dyspepsie — niet-acute bovenbuikklachten
• Ulcus pepticum — farmacologie ulcuslijden
• Urineweginfectie — UWI-beleid
• IJzergebreksanemie — bij melaena / chronisch bloedverlies