Hoofdpijn

Kernpunten

• Hoofdpijn is zeer prevalent (life-time prevalentie 96 %); < 5 % van de aanvallen leidt tot huisartsbezoek.
• ~50 % komt met ongerustheid, 20–30 % met medicatievraag — vraag expliciet naar hulpvraag en verwachtingen.
• De anamnese is het belangrijkste diagnosticum; lichamelijk en aanvullend onderzoek dragen weinig bij bij chronische vormen.
• Onderscheid primaire (spannings-, migraine, cluster) van secundaire hoofdpijn (trauma, vasculair, tumor, infectie, medicatieovergebruik, e.a.).
• Bij chronische hoofdpijn (> 15 dgn/mnd) zit in 60–75 % medicatieovergebruik.
• Bij debuut > 50 jaar, per-acute hevige hoofdpijn, of nieuwe focale uitval: alert op ernstige secundaire oorzaak.
• Een hoofdpijndagboek van 2 maanden verheldert patroon, frequentie én medicatiegebruik.

Klacht in bevolking en bij de huisarts

• Life-time prevalentie 96 %; 34 % had de afgelopen 2 weken hoofdpijn; 4 % chronisch dagelijkse hoofdpijn; 1 % medicatieovergebruikshoofdpijn.
• Slechts 25–50 % van de migrainepatiënten en 17 % van de spanningshoofdpijn-patiënten is bij de huisarts bekend.
• Incidentiepiek tussen 15 en 35 jaar; prevalentie stijgt tot 65 jaar.
• ~2 % van alle huisartscontacten betreft hoofdpijn; 2–5 % op de SEH.
• Vrouwen : mannen ≈ 1,5–2 : 1. Uitzondering: clusterhoofdpijn ~3 : 1 m : v.

Pathofysiologie

• Pijngevoelig: intracranieel de grote arteriën, veneuze sinussen en hersenvliezen; extracranieel het periost, spieren, fascie, bloedvaten, neusbijholten, kaakgewricht, ogen en gebit. Het hersenweefsel zelf is niet pijngevoelig.
• Migraine: neurovasculair; veranderde flow ± cortical spreading depression bij aura. Geen aangetoonde stress-relatie.
• Spanningshoofdpijn: verhoogde gevoeligheid schedelmusculatuur en peesaanhechtingen. Relatie met stress of tonusverhoging niet bewezen.
• Clusterhoofdpijn: structurele hypothalame afwijkingen.

Kansverdeling (einddiagnose huisarts, FaMe-net)

Differentiële diagnose

Primaire hoofdpijnsyndromen (ICHD-3)

Secundaire hoofdpijn — denk aan

Anamnese — de diagnostische motor

Verreweg de meeste diagnoses worden op anamnese gesteld. Doorloop systematisch.

Tijdsduur en beloop

• Acuut: CVA/SAB, meningitis, cluster, sinusitis, cervicogeen, secundair bij infectie.
• Chronisch recidiverend: migraine, spanningshoofdpijn, medicatieovergebruik, bijwerking.
• Aanvalsgewijs:
  • migraine — identieke korte hevige aanvallen
  • spanningshoofdpijn — wisselend van 30 min tot ~1 week
  • cluster — clusters van aanvallen, dan aanvalsvrij
• > 15 dgn/mnd → chronische spanningshoofdpijn, medicatieovergebruik, of (zelden) chronische migraine.

Ernst (1–10)

• Migraine 7–9.
• Spanningshoofdpijn 3–8.
• Clusterhoofdpijn extreem (> 9, invaliderend).
• Trigeminusneuralgie zeer heftig stekend.

Soort pijn en lokalisatie

• Bonzend → migraine.
• Drukkend, "band om het hoofd" → spanningshoofdpijn.
• Extreem heftig, eenzijdig periorbitaal/temporaal → cluster.
• Bitemporaal of over het hele hoofd → spanningshoofdpijn.
• Eenzijdig temporaal bij ouderen + dikke pijnlijke a. temporalis + hoge BSE → arteriitis temporalis.
• In één oog, diffuse pericorneale roodheid, matig wijde lichtstijve pupil → acuut glaucoom.
• Voorhoofd + verkoudheid → sinusitis / BLWI.

Begeleidende symptomen

• Misselijkheid/braken én foto-/fonofobie → migraine.
• Toename bij normale inspanning + patiënt wil stilliggen → migraine.
• Bewegingsdrang, ipsilateraal oog- + neussymptomen → cluster.
• Aura (binoculair, geleidelijk, reversibel) → migraine met aura.
• Toevallen, zwakte, verwardheid → verhoogde kans op hersentumor.
• Persistente visusstoornis → arteriitis temporalis, glaucoom.
• Prodromen (stemming, gedrag dag voor aanval) → migraine.

Likelihood-ratio's — migraine versus spanningshoofdpijn

Provocerende factoren en context

• Menstruatie, wijn, slaaptekort of ritmeverstoring → migraine.
• Alcohol tijdens clusterperiode → cluster.
• Staken van cafeïne → weekend-hoofdpijn.
• Langdurig triptaan- of pijnstillergebruik, cardiovasculaire medicatie, antidepressiva, anticonceptie, sint-janskruid → bijwerking of overgebruik.
• Recent hoofdtrauma (< 6 weken) → sub-/epiduraal hematoom mogelijk.
• Voorgeschiedenis maligniteit of immuuncompromitterend lijden → hersenmetastasen of opportunistische infectie.

Patroonsignalen met beperkte, maar richtinggevende waarde

• Hoofdpijn in de nacht waarvan patiënt wakker wordt → cluster.
• Hoofdpijn bij opstaan → depressie, slaapstoornis, medicatieafhankelijkheid, of tumor.
• Hoofdpijn die gedurende de dag toeneemt → spanningshoofdpijn.
• Pijn die persisteert ondanks opklimmende medicatie (≥ 3 mnd) → medicatieovergebruik.
• Pijn bij intracerebrale drukverhoging (hoesten, persen, inspanning, seks) → denk intracerebrale oorzaak.
• Moeheid, slecht slapen, concentratieproblemen → spanningshoofdpijn.
• Verandering van karakter of ernst van bestaande hoofdpijn → nieuwe (mogelijk ernstige) oorzaak.

Hulpvraag en beleving

• Ongerustheid (~50 %) — angst voor tumor of bloeding, zelden spontaan gemeld.
• Medicatievraag (20–30 %) — zelfmedicatie onvoldoende.
• Disfunctioneren op werk, school, sociaal.
• Vraag expliciet naar ideeën, zorgen en verwachtingen.

Hoofdpijndagboek

Zinvol bij:

• onduidelijke diagnose of combinatie spanningshoofdpijn + migraine
• verdenking medicatieovergebruik (toont gebruik én frequentie)
• evaluatie van aanvals- of preventieve behandeling

Lichamelijk onderzoek

Bij chronische primaire hoofdpijn draagt LO weinig bij. Verricht op indicatie:

• Oriënterend neurologisch + algemeen LO bij nieuwe of veranderde hoofdpijn, of chronische hoofdpijn (≥ 15 dgn/mnd).
• Bloeddruk bij mannen > 40j of vrouwen > 50j met nieuwe hoofdpijn, of voorgeschiedenis van hypertensie.
• Tijdens clusteraanval: rood/tranend oog, ptosis, miosis, loopneus.
• Arteriitis temporalis: palpatie a. temporalis (dik, pijnlijk) + BSE.
• Nekstijfheid bij koorts + hoofdpijn (meningitis, SAB).
• Pupillen: pupilverschil → acuut glaucoom, cluster, of neurologische afwijking.

Weinig of niet-bijdragend:

• Palpatie nekmusculatuur — geen relatie met spanningshoofdpijn.
• Bloeddruk als oorzaakzoeker — alleen maligne hypertensie (diastolisch ≥ 125 mmHg) geeft aangetoond hoofdpijn.

Algemeen LO is vooral zinvol bij verdenking secundaire hoofdpijn, en bij kinderen of ouderen met communicatieproblemen.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek

• Geen indicatie bij hoofdpijn, behalve BSE bij verdenking arteriitis temporalis.

Beeldvorming

CT/MRI overwegen bij:

• atypische hoofdpijn of recente verandering van patroon
• herhaalde, steeds aan dezelfde zijde optredende auraverschijnselen
• epileptische aanvallen in de voorgeschiedenis
• focale neurologische symptomen of neurologische afwijkingen bij LO
• eerste aanval clusterhoofdpijn (uitsluiten hypofysetumor, sinustrombose, aneurysma) → verwijs neuroloog

Röntgen alleen bij verdenking fractuur na trauma.

Acute heftige hoofdpijn

• Verdenking SAB: directe verwijzing naar neurochirurgisch centrum → CT-hersenen (sensitiviteit ~95 % binnen 24 uur). Bij niet-diagnostische CT: lumbaalpunctie, MRI of angiografie.
• Verdenking meningitis: CT + lumbaalpunctie.

Chronische hoofdpijn

• Geen EEG of beeldvorming bij migraine of chronische spanningshoofdpijn zonder neurologische afwijkingen.
• Bij kinderen: EEG alleen als epilepsie in DD staat.

Alarmsignalen — directe beoordeling

Hoofdpijn bij kinderen

• 40 % van kinderen < 7j en 75 % van kinderen tot 15j heeft weleens hoofdpijn.
• Migraine 3–10 % bij 5–15j; vóór puberteit vaker bij jongens, daarna vaker bij meisjes.
• Vegetatieve verschijnselen overheersen: braken (90 %), misselijkheid (88 %), transpireren (50 %).
• Pijn vaker bilateraal (65 %), korter dan bij volwassenen (< 5 uur bij 64 %).
• Bij zeer jonge kinderen: "abdominale migraine" — buikpijn en braken kunnen domineren, hoofdpijn soms afwezig.
• Bij zeer kortdurende aanvallen: verhoogd percentage epileptiforme EEG-afwijkingen — overweeg epilepsie in DD.

Verwijscriteria

• Alarmsignalen (zie boven) → spoedverwijzing.
• Eerste aanval clusterhoofdpijn → neuroloog (beeldvorming).
• Chronische hoofdpijn met diagnostische twijfel, therapie-resistent, of verdenking secundaire oorzaak → neuroloog.
• Verdenking arteriitis temporalis → met spoed internist of reumatoloog.

Bijlage — ernstige secundaire hoofdpijn

Kenmerken per aandoening waarbij nadere beoordeling (meestal met spoed) nodig is. Eén kenmerk is zelden bewijzend; stapeling verhoogt de kans. Aandoeningen met een aparte NHG-Standaard zijn aangegeven.

Verwant

• Migraine — NHG-samenvatting met behandelbeleid