Hartkloppingen

Kernpunten

• Hartkloppingen = subjectieve, onaangename gewaarwording van de hartslag (bonzen, snel, traag, onregelmatig, overslaan).
• Klacht is bij de dokter vrijwel altijd weg → een 12-kanaals-ECG tijdens klachten is de gouden standaard, lukt slechts bij ~31 % in de huisartspraktijk.
• Volkomen onregelmatige + inaequale pols → boezemfibrilleren (sens 94 %, spec 72 % t.o.v. ECG).
• Risico op AF verdubbelt per 10 levensjaren; bij jongeren denk eerder aan AVNRT of paniek.
• Slechts ~40 % van de patiënten heeft tíjdens klachten een ECG-afwijking; veel ECG-aritmieën worden níét door de patiënt gevoeld.
• 67 % van patiënten met supraventriculaire tachycardie heeft óók een paniekstoornis — label niet te snel als psychiatrisch.
• Alarmsignalen: output-falen tijdens aanval, symptomatische bradycardie < 40, tachycardie bij beschadigd hart, familiaire acute hartdood < 45 j.

De klacht bij de dokter

• Bevolking: 8 % van de Nederlanders (> 12 j) had de afgelopen 2 weken hartkloppingen; vrouwen 2× zo vaak als mannen. Kinderen vrijwel nooit.
• Incidentie huisarts: 9/1000 ingeschreven patiënten per jaar nieuwe klachten. Piek 65–74 j (mannen 0,8 %, vrouwen 2,1 %).
• Diagnostisch dilemma: te veel onderzoek → angstinductie; te weinig → missen van een ritmestoornis.
• Eerste vraag: cardiaal of niet? Bij cardiaal: behandelnoodzaak, termijn, door wie?
• Beloop na 1 jaar: ~75 % houdt hinder, 12 % verzuimt werk; mortaliteit gemiddeld niet verhoogd.

Pathofysiologie

Normale prikkelvorming en -geleiding

• SA-knoop (rechteratrium) = primaire pacemaker 60–100/min, snelste repolariseerder.
• Route: SA → atria (P-top) → AV-knoop (vertraging) → bundel van His → bundeltakken → Purkinje → ventrikels (QRS) → repolarisatie (T-top).
• Latente pacemakers (atrium, AV-knoop, His, Purkinje) springen in bij SA-uitval → escaperitme, meestal trager.
• Autonome sturing: adrenerg (inspanning, emotie, pijn, O₂-tekort) versnelt; vagaal (sinus caroticus, misselijkheid) vertraagt.
• Starling: meer uitrekking → krachtiger contractie → verklaart het "bonzen" na een pauze.

Mechanismen van ritmestoornissen

Differentiële diagnose

Indeling: cardiaal (extrasystolie, aritmie, structurele afwijking) versus extracardiaal (metabool, medicatie, stimulantia, psychiatrisch, zwangerschap/koorts/anemie/shock). Elk uit zich als bradycardie (< 60), normale frequentie (60–100) of tachycardie (> 100).

Tachycardie

Smal-complex (normaal QRS) versus breed-complex (ventriculair óf supraventriculair met aberrantie).

Bradycardie

• Cardiaal: groot slagvolume (sporthart), sick sinus syndrome, AV-blok (vooral na MI of coronairlijden). Derdegraads AV-blok → escaperitme < 40.
• Extracardiaal: bètablokkers, digoxine, hypothyreoïdie, vagale stimulering.

Normale frequentie met klachten

• Toegenomen opmerkzaamheid: stille omgeving, liggen op linkerzij — normale slag wordt opgemerkt.
• Verhoogd hartminuutvolume / contractiekracht: sympathicotonus, aortaklepinsufficiëntie (klassiek "bonzen"), zwangerschap.
• Extrasystolen: vroege slag + langere pauze + krachtige volgende slag (volle vulling). BES (atriaal) of VES (ventriculair). Bij iedereen onschuldig. Doublet = 2 achter elkaar; ≥ 3 VES = kamertachycardie → denk aan myocardschade, hypertrofische cardiomyopathie, lange-QT.

Kansverdeling

Huisartsenpraktijk (FaMe-net, K04)

Tweede lijn / SEH (Weber & Kapoor)

Voorkennis en context

Voorgeschiedenis stuurt de a-priorikans:

• Cardiovasculaire voorgeschiedenis (MI, ritmestoornis, hypertensie) → kans op pathologische ritmestoornis 4–5× hoger.
• Oud MI → ventriculaire stoornis of geleidingsprobleem.
• Mitralisaandoening → boezemfibrilleren.
• Cardiovasculaire medicatie in gebruik → hogere kans op aritmie.
• Beschadigd hart verdraagt aritmie slechter → eerder hemodynamische problemen.
• Versterkende factoren: man, langere klachtduur, zware lichamelijke inspanning.
• Verlagen kans op pathologie: psychiatrische medicatie, bekende psychosociale problematiek, frequent attender, somatisatie.
• Familiair: acute hartdood of onverklaarde wegrakingen < 45 j → erfelijke aandoening (HCM, lange-QT, Brugada).

Anamnese

Zeven domeinen.

Frequentie

• Tachycardie > 100, normaal 60–100, bradycardie < 60.
• Zeer snel (> 200) → supraventriculair; ventriculair meestal langzamer.
• Bradycardie < 40 zonder sporthart → denk ventriculair escaperitme.

Regelmaat

• Supraventriculaire tachyaritmie is altijd regulair, behalve boezemfibrilleren.
• Volkomen irregulair → boezemfibrilleren.
• Enkele irregulaire slag in regelmatig basisritme → extrasystole.

Duur en verloop

• Continu vs. aanvalsgewijs.
• Continue tachycardie → boezemfibrilleren of sinustachycardie.
• Aanvalsgewijs met geleidelijk begin/einde → sinustachycardie.
• Plotseling begin én einde → paroxismale supraventriculaire of ventriculaire tachycardie.

Begeleidende verschijnselen

• Polyurie: klassiek bij supraventriculaire ritmestoornis.
• Hyperthyreoïdie: afvallen, opgejaagd, nerveus, trillen, transpireren.
• Anemie: duizeligheid, kortademigheid.
• Hemodynamisch: flauwvallen, zwart-voor-de-ogen, vallen, dyspneu, verminderde inspanningstolerantie — alarmsymptomen.
• Angina pectoris: kan worden uitgelokt door verhoogde O₂-behoefte tijdens tachycardie.
• Vraag actief naar depressie, angst, somatisatie — anders worden ze gemist.

Medicatie en genotmiddelen

• Antiaritmica: kunnen paradoxaal aritmie uitlokken.
• Digitalis: vrijwel élke ritmestoornis.
• Bètamimetica, cafeïne, nicotine, cocaïne, amfetamine: extrasystolie en/of tachycardie.

Omstandigheden

• Angst/paniek kan luxeren — vraag wat eerst kwam.
• Adrenerge prikkeling (inspanning, heftige emotie) → idiopathische VT of lange-QT.
• In rust, vooral liggend op linkerzij — extrasystolen 's nachts beter gevoeld.

Familiair

• Acute hartdood of onverklaarde wegrakingen < 45 j → erfelijke aandoening (HCM, lange-QT, Brugada).

Vagale manoeuvre als diagnostisch hulpmiddel

• Valsalva, koud water drinken, druk op sinus caroticus → verlengt refractaire periode AV-knoop.
• Stopt de aanval → AV-knoop zat in het circuit (AVNRT, AVRT).
• Alleen vertraging, daarna terug → meestal supraventriculair zonder AV-knoop in circuit (AF, atriale tachycardie).
• Geen effect → denk ventriculaire of sinustachycardie.

Lichamelijk onderzoek

Buiten een aanval levert LO meestal weinig op, maar luister wél naar het hart: een geruis maakt structurele afwijking en daarmee aritmie waarschijnlijker. Tijdens een aanval: bloeddruk meten voor hemodynamisch effect.

Inspectie halsvenen

• Cannon waves (intermitterend, expansief): atrium contraheert tegen gesloten tricuspidalisklep → AV-dissociatie → ventriculaire tachycardie. Enkele cannon wave → kamerextrasystole.
• Frog sign: cannon waves bij élke slag tijdens tachycardie → AVNRT (atria en ventrikels gelijktijdig).

Palpatie pols

• Volkomen irregulair én inaequaal voor AF: spec 99 %, sens 50 %.
• Élke afwijking als abnormaal beschouwen → sens 95–100 % voor AF, PPV 12–23 %. Gemiddeld: sens 94 %, spec 72 % t.o.v. 12-kanaals-ECG.
• Polsdeficit (meer slagen bij auscultatie dan palpatie): meestal AF, soms extrasystolie.
• Truc: 10 kniebuigingen laten doen → extrasystolen verdwijnen vaak, AF-irregulariteit blijft.

Auscultatie

• Wisselende luidheid S1 bij regulair ritme → ventrikeltachycardie (AV-dissociatie).
• Volkomen irregulair → boezemfibrilleren; inaequaliteit neemt af bij lagere frequentie.
• Extrasystole: vroege slag + langere pauze + extra gevulde volgende slag.
• Systolisch geruis + midsystolische click → mitralisprolaps.
• Luid systolisch geruis → (erfelijke) hypertrofische cardiomyopathie met uitstroombeperking.

Alarmsignalen

Aanvullend onderzoek

Anamnese en LO zijn onvoldoende om een ritmestoornis vast te stellen of uit te sluiten. Voor zekerheid: ECG tijdens klachten. In de huisartspraktijk lukt dat bij ~31 %.

12-kanaals-ECG

• Buiten een aanval alleen diagnostisch voor: geleidingsstoornis na MI en Wolff-Parkinson-White (zichtbare accessoire geleiding / delta-golf).
• Voor alle andere ritmestoornissen: ECG móét tíjdens klachten gemaakt worden.

Laboratorium

Op indicatie. Klap open voor wat je waarvoor aanvraagt en waar je op let.

Ambulante ECG-registratie

Specialistisch

• Echocardiografie bij verdenking structurele afwijking (klep, HCM), afwijkend ECG, hartgeruis of refractaire klachten.
• Elektrofysiologisch onderzoek (EFO): sluitstuk. Bepaalt type, oorsprong en mechanisme. Tijdens EFO RF- of cryoablatie → vaak definitieve uitschakeling van de aritmie-haard (AVNRT, AVRT, boezemflutter, sommige VT's).
• Pacemaker (indien aanwezig): kan diagnostisch worden uitgelezen.

Bijzondere groepen

Jongeren (15–35 j)

• AVNRT relatief frequent (gezond hart, v > m).
• Lange-QT, Brugada, HCM bij familie-anamnese — lage drempel voor verwijzing.
• Risico op misclassificatie als paniekstoornis — sluit organische oorzaak eerst uit.

Ouderen (> 65 j)

• Boezemfibrilleren dominant — screening, CHA₂DS₂-VASc, antistolling overwegen.
• Medicatie-review essentieel.
• Geleidingsstoornissen en sick sinus — overleg cardiologie bij symptomatische bradycardie.

Zwangeren

• Fysiologisch verhoogd hartminuutvolume → hartkloppingen vaker.
• Sluit hyperthyreoïdie uit. Denk aan longembolie bij plots ontstane kloppingen + dyspneu.

Sporters

• Fysiologische sinusbradycardie en eerstegraads AV-blok.
• VT tijdens of direct na inspanning → idiopathische VT, catecholaminerge polymorfe VT (CPVT), HCM, ARVC.

Verwijscriteria

• Spoed (112/ direct cardioloog):
  • Output-falen, syncope, lage bloeddruk tijdens tachycardie.
  • Symptomatische hooggradige bradycardie.
  • Verdenking ventriculaire tachycardie.
• Cardioloog (niet-spoed):
  • Boezemfibrilleren — start behandeling, tromboprofylaxe.
  • Paroxismale SVT met frequente of invaliderende klachten — ablatie-evaluatie.
  • Structurele hartafwijking op ECG / echo / familie-anamnese.
  • Refractaire klachten na adequate eerstelijnsdiagnostiek.
• Internist / endocrinoloog:
  • Verdenking hyperthyreoïdie of feochromocytoom.
• GGZ / huisarts-psycholoog:
  • Paniekstoornis, angststoornis (na uitsluiten aritmie).

Verwant

• Hoofdpijn — bij hartkloppingen + hoofdpijn denk feochromocytoom of hyperthyreoïdie
• Verwardheid — bij hartkloppingen + delier: elektrolyt of hyperthyreoïdie
• Acute buikpijn — bij hartkloppingen + shock denk ruptuur of vaat
• Hypertensie — farmacologie
• Angina pectoris — bij hartkloppingen met pijn op de borst
• Hypothyreoïdie — differentiaal schildklier-tachycardie