Casus 2: essentiële hypertensie + DM2

Relevante naslag: Hypertensie

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Hoogland ter controle voor bloeddruk en bloedglucose.
• Vorig jaar DM type 2 gediagnosticeerd; gebruikt metformine 2 dd 1000 mg.
• Glucosespiegels goed gereguleerd.
• Na meerdere metingen te hoge bloeddruk: 167/95 mmHg.

Lichamelijk onderzoek

• Bloedglucose 6,9 mmol/l nuchter, capillair (streefwaarde nuchter: < 7,0 mmol/l).
• HbA1c 52 mmol/mol (streefwaarde bij DM2 < 53 mmol/mol).
• eGFR 76 ml/min/1,73 m², ACR 0,5 mg/mmol, LDL 3,5 mmol/l, Non-HDL 3,2 mmol/l.
• Gewicht 86 kg, lengte 1,76 m (BMI 28); bloeddruk 167/95 mmHg.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Essentiële hypertensie bij diabetes mellitus type 2.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Hoogland (61), DM type 2 sinds 1 jaar, glykemie goed gereguleerd (nuchter glucose 6,9 mmol/l, HbA1c 52 mmol/mol).
• Herhaald verhoogde spreekkamerbloeddruk 167/95 mmHg; werkdiagnose essentiële hypertensie bij DM2.
• Extra cardiovasculaire factoren: roken 5 sigaretten/dag, BMI 28, belaste familieanamnese (DM2).
• Nierfunctie en albuminurie nog normaal: eGFR 76 ml/min/1,73 m², ACR 0,5 mg/mmol; geen eindorgaanschade. Lipiden: LDL 3,5 mmol/l, non-HDL 3,2 mmol/l.
• Voorgeschiedenis: astma bronchiale. Medicatie: metformine 2 dd 1000 mg, salbutamol z.n. Geen bekende allergieën.
• Therapeutisch doel:
  • systolische bloeddruk naar streefwaarde < 140 mmHg (DM, hoog risico, ≤ 70 jaar),
    zonder onaanvaardbare bijwerkingen.
  • cardiovasculair risico (HVZ, nefro-, retinopathie) verlagen door bloeddruk- en risicofactoren te behandelen; nefroprotectie bij DM.

Mogelijkheden

Bloeddrukbehandeling valt onder CVRM; zie het stappenplan op CVRM · bloeddrukverlaging (NHG-Standaard M84).

Niet-medicamenteus

• Leefstijl als fundament: stoppen met roken (grootste winst gezien 5 sigaretten/dag + DM), natriumbeperking, gewichtsreductie (BMI 28), bewegen en alcoholmatiging.
• Sluit een secundaire/bijdragende oorzaak uit: zout- en dropgebruik, NSAID's, drugs, OSAS.

Medicamenteus

1. Eerste keus bij DM: ACE-remmer of ARB (voorkeursmiddel bij diabetes mellitus); ARB als de ACE-remmer kriebelhoest geeft.
2. Start volgens stappenplan: bij SBD ≥ 150 mmHg combinatie van 2 middelen; combineer de ACE-remmer met een calciumantagonist (amlodipine) of thiazidediureticum.
3. Vermijd bij deze patiënt:
   • bètablokker: verhoogd risico op diabetes (overgewicht, DM) én astma (bronchoconstrictie).
   • thiazide: relatief, geen harde contra-indicatie; let op glucose en jicht.
4. Bepaal vóór start creatinine, eGFR, natrium en kalium; controleer opnieuw na 2 weken.
5. Evalueer bloeddruk, gebruik en bijwerkingen na 2 weken; hoog zo nodig op of voeg een middel toe.

Argumentatie

Effectiviteit

• De meeste bloeddrukverlagers zijn even effectief in bloeddrukdaling; bij DM gaat de voorkeur naar een ACE-remmer/ARB wegens nefroprotectie (vermindert intraglomerulaire druk en albuminurie, vertraagt diabetische nefropathie).
• Bij SBD ≥ 150 mmHg start je met 2 middelen; ACE-remmer + calciumantagonist is een rationele, goed verdragen combinatie. Streef-SBD < 140 mmHg.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Bètablokker: ongeschikt hier. Verhoogt het risico op (manifest worden van) diabetes en maskeert hypoglykemie-symptomen; daarnaast bronchoconstrictie bij astma. Niet eerste keus.
• ACE-remmer/ARB: controleer creatinine, eGFR, natrium en kalium vóór en 2 weken na start; een eGFR-daling tot 20% is acceptabel (ondergrens 30 mL/min/1,73 m²). Risico op hyperkaliëmie. Combineer geen ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).
• ACE-remmer + thiazidediureticum: bij gelijktijdige start volume-depletie → eerste-dosis- hypotensie en acute nierfunctiedaling; halveer dan de startdosering of onderbreek het diureticum 2-3 dagen vóór start.
• NSAID****'s: verhogen de bloeddruk en verminderen de werking van antihypertensiva (natrium- en waterretentie); met ACE-remmer + diureticum geven ze bovendien een sterk verhoogd risico op acute nierschade ("triple whammy"). Adviseer paracetamol als pijnstiller, geen NSAID's.
• Metformine + salbutamol: geen relevante interactie met een ACE-remmer.
• Houd rekening met staken van metformine en ACE-remmer/diureticum bij dehydratie (koorts, braken, diarree).

Keuze

Niet-medicamenteus

• Stoppen-met-rokenadvies en -begeleiding; natriumbeperking, gewichtsreductie, bewegen.
• Maak ambulante meting (24-uurs eerste keus) om wittejashypertensie uit te sluiten als de behandelindicatie nog niet bevestigd is.

Medicamenteus

• Start een ACE-remmer: enalapril tablet 1 dd 10 mg (voorkeursmiddel bij DM).
• Gezien SBD 167 mmHg (≥ 150 mmHg): combineer met een calciumantagonist, amlodipine 1 dd 5 mg, of voeg deze toe bij onvoldoende daling na 2 weken.
• Bepaal vóór start creatinine, eGFR, natrium en kalium.

R/ Enalapril tablet 10 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

Controle

• Laboratorium na 2 weken: creatinine, eGFR, natrium en kalium.
  • eGFR-daling > 20% of eGFR 15-30: halveer de dosis, herhaal na 2 weken.
  • kalium > 5,5 mmol/L: halveer; > 6,0 mmol/L: stop en overleg.
• Bloeddruk, gebruik en bijwerkingen (o.a. kriebelhoest) na 2 weken; titreer richting streef-SBD``< 140 mmHg.
• Bij goed ingestelde bloeddruk: controle 1-2 keer per jaar, jaarlijks creatinine, eGFR, natrium en kalium.
• Eerder contact bij duizeligheid/orthostase, fors braken/diarree of koorts (dosisaanpassing ACE-remmer en metformine).

Aanvullende vragen casus 2