Casus 3: DM2 onvoldoende op metformine

Relevante naslag: Diabetes mellitus type 2 • Hypoglykemie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Mevrouw is gisteren vanwege vaginale candida op het spreekuur geweest en heeft clotrimazol voorgeschreven gekregen.
• Ze komt terug omdat uit het spreekuur met de doktersassistent is gebleken dat zij te hoge glucosewaarden in het bloed heeft.
• Mevrouw is nog steeds regelmatig ongesteld (niet in menopauze).

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• BMI 34, RR 135/90
• Bloedglucose nuchter 10,7 mmol/L (capillair)
• HbA1c 58 mmol/mol
• LDL 3,6 mmol/L, non-HDL 4,4
• eGFR > 90 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op metformine.

Samenvatting

• Mw. Janssens (50), DM2 sinds 8 jaar, onvoldoende ingesteld op maximale metformine (1000 mg 3 dd).
• HbA1c 58 mmol/mol bij een streefwaarde ≤ 53 mmol/mol (patiënt < 70 jaar); dus 5 mmol/mol boven streef.
• Nuchtere glucose 10,7 mmol/L (capillair); BMI 34, RR 135/90, LDL 3,6 mmol/L, non-HDL 4,4.
• eGFR > 90 ml/min/1,73 m² en ACR < 3 mg/mmol: geen nierschade. Geen HVZ of hartfalen genoemd →
  stappenplan zonder zeer hoog cardiovasculair risico.
• Recidiverende vaginale candidiasis (sinds 5 jaar), nu behandeld met clotrimazol vaginaal; nog premenopauzaal.
• Rookt 4 sigaretten/dag (2 PY). Geen allergieën.
• Therapeutisch doel:
  • HbA1c binnen de individuele streefwaarde (≤ 53 mmol/mol) zonder hypoglykemieën of overbehandeling,
    om micro- en macrovasculaire complicaties te voorkomen.
  • geen verergering van de recidiverende genitale candidiasis door de keuze van het tweede middel.
  • gewichtsreductie bij BMI 34 en behoud van kwaliteit van leven.

Mogelijkheden

Naslag: Diabetes mellitus type 2 (NHG-Standaard, stappenplan zonder zeer hoog risico).

Niet-medicamenteus

• Optimaliseer en blijf inzetten op leefstijl: stoppen met roken, voldoende bewegen, gewichtsreductie
  bij BMI 34 en gezonde voeding; leefstijl blijft het fundament naast medicatie.
• Bevestig therapietrouw en correcte inname van metformine vóór intensiveren.
• Behandel de cardiovasculaire risicofactoren mee (bloeddruk, lipiden; zie CVRM).

Medicamenteus

Metformine staat al op de maximale dosering, dus stap 2 van het stappenplan zonder zeer hoog risico:

1. Standaard stap 2: voeg gliclazide (SU-derivaat) toe.
2. Bij BMI ≥ 30 of ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren: in plaats van gliclazide een GLP1-agonist
   (gewichtsverlies) of een SGLT2-remmer (risicoreductie) overwegen.
3. Keuze in stap 3 hangt af van de afstand tot de streefwaarde; hier 5 mmol/mol boven streef
   (1-9 mmol/mol-tier): gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer.

Argumentatie

Effectiviteit

• Alle stap-2-opties verlagen het HbA1c voldoende voor de kleine afstand tot streef (5 mmol/mol):
  gliclazide 11-22 mmol/mol, GLP1-agonist 11-20 mmol/mol, SGLT2-remmer 7-9 mmol/mol,
  DPP4-remmer 7-9 mmol/mol (HbA1c-daling als monotherapie).
• Een GLP1-agonist geeft naast glykemische daling gewichtsverlies, gunstig bij BMI 34.
• Gliclazide is goedkoop en effectief, maar geeft gewichtstoename (~2 kg) en hypoglykemierisico.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• SGLT2-remmer: belangrijkste bijwerking is genitale mycose. Bij deze patiënt met sinds 5 jaar:br recidiverende vaginale candidiasis is dat een relatieve contra-indicatie; een SGLT2-remmer zou de
  candidiasis waarschijnlijk verergeren → hier niet de eerste keus.
• Gliclazide (SU): geeft hypoglykemie (zeker in combinatie, en bij gemiste maaltijden of
  alcohol) en gewichtstoename; ongunstig bij BMI 34 en bij een café-eigenaar met onregelmatig
  eet-/werkpatroon.
• GLP1-agonist (semaglutide, dulaglutide): misselijkheid (meestal tijdelijk), verhoogd risico op
  pancreatitis en galblaasaandoening; geen hypoglykemie als toevoeging aan metformine en
  geen verergering van candidiasis; geeft gewichtsverlies. eGFR > 90 voldoet ruim aan de
  ondergrens (≥ 10 ml/min).
• DPP4-remmer: weinig bijwerkingen en gewichtsneutraal, maar geen gewichtsverlies en geringere
  HbA1c-daling; tweede keus hier.
• Metformine + GLP1-agonist: geen relevante interactie; combinatie GLP1-agonist + DPP4-remmer is
  niet effectief en wordt ontraden.
• Geen nierschade (eGFR > 90, ACR < 3) en geen HVZ/hartfalen: geen indicatie voor het stappenplan
  bij zeer hoog risico.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Continueer en versterk leefstijladvies: stoppen met roken, bewegen, gewichtsreductie en voeding.
• Behandel cardiovasculaire risicofactoren mee (bloeddruk en lipiden; zie CVRM).
• Continueer de lopende clotrimazol-behandeling voor de actuele candidiasis.

Medicamenteus

• Continueer metformine 1000 mg 3 dd.
• Voeg als tweede middel een GLP1-agonist toe in plaats van gliclazide: bij BMI 34 levert dat
  gewichtsverlies op, geeft geen hypoglykemie en verergert de recidiverende candidiasis niet
  (anders dan een SGLT2-remmer). Keuze: semaglutide subcutaan 1x/week.
• Start 0,25 mg 1x/week; na 4 weken ophogen naar 0,5 mg 1x/week; zo nodig na minstens 4 weken:br verder naar 1 mg 1x/week (max 2 mg 1x/week).
• Patiënt-instructie: zelf injecteren in buik, dij of bovenarm, op een vaste dag per week; injectiedag
  mag zo nodig verschoven worden mits ≥ 3 dagen tussen twee doses. Misselijkheid in de eerste weken
  is gebruikelijk en meestal voorbijgaand; neem contact op bij aanhoudend braken of heftige buikpijn
  (mogelijke pancreatitis).

R/ Semaglutide injectievloeistof 0,25 mg/dosis (pen)
S/ 1x per week 0,25 mg s.c.; na 4 weken ophogen naar 0,5 mg 1x per week
Da/ 1 pen

Controle

• Controle na 2-4 weken op verdraagzaamheid (misselijkheid), inname/injectietechniek en glucose;
  hoog de dosering op geleide van nuchtere glucose en HbA1c elke 2-4 weken op.
• Bepaal het HbA1c opnieuw na ongeveer 3 maanden (geeft de instelling over de voorafgaande
  8-12 weken weer) en beoordeel of de streefwaarde ≤ 53 mmol/mol gehaald wordt.
• Eerder contact bij aanhoudend braken/diarree (tijdelijk metformine staken wegens lactaatacidose-risico),
  bij heftige aanhoudende buikpijn (pancreatitis) of bij tekenen van galblaaslijden.

Vervolg casus 3

De GLP-1-agonist werkte niet voldoende; later is besloten om een SU-derivaat erbij te starten. Patiënt belt op een later moment naar de huisartsenpraktijk en vertelt dat zij erg last heeft van zweten, trillen en duizeligheid; haar man vertelt dat ze er erg bleek uitziet. Ze merkt aan zichzelf dat ze ook een stuk minder alert is. Zij vraagt zich af of dit te maken kan hebben met haar nieuwe medicatie.

Vragen bij casus 3