Casus 1: diabetes mellitus type 2 bij chocolatier

Relevante naslag: Diabetes mellitus type 2

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Recent is bij dhr. De Vries beginnende diabetes mellitus type 2 gediagnosticeerd.
• Ondanks zijn schrik is het niet goed gelukt zich aan de leefstijladviezen te houden.
• Hij is chocolatier en vindt verleiding lastig te weerstaan.
• Hij gaat wel op de fiets naar zijn werk tegenwoordig (5 km).

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• BMI 31, RR 130/84 mmHg
• Bloedglucose nuchter 11 mmol/L (capillair; referentie < 6,1 mmol/L), meerdere keren gemeten
• HbA1c 65 mmol/mol
• eGFR > 90 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op leefstijladviezen.

Samenvatting

• Dhr. De Vries (52), recent gediagnosticeerde DM2, onvoldoende effect van leefstijladviezen.
• Chocolatier; verleiding lastig, maar fietst nu 5 km naar het werk.
• Roker: 1 pakje/dag (10 PY). Geen allergieën, geen medicatie.
• BMI 31, RR 130/84 mmHg, nuchter glucose 11 mmol/L (herhaald), HbA1c 65 mmol/mol.
• Nierfunctie intact: eGFR > 90 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol.
• Geen doorgemaakte HVZ, hartfalen of chronische nierschade → geen zeer hoog cardiovasculair risico → standaard-stappenplan.
• Therapeutisch doel:
  • voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties (HVZ, nierschade, retino- en neuropathie, voetulcera).
  • HbA1c binnen de individuele streefwaarde brengen zonder hypoglykemieën of overbehandeling.
  • klachten van hyperglykemie verminderen; leefstijl (stoppen met roken, bewegen, gewicht en voeding) als fundament behouden.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; zie ook de FarmaKaj-pagina DM2.

Niet-medicamenteus

• Leefstijl blijft de basis en blijft dat het hele beloop: stoppen met roken, voldoende bewegen, afvallen bij BMI > 25 en gezonde voeding.
• Specifiek hier: het chocolatier-beroep maakt verleiding lastig; bespreek concrete strategieën (vaste eetmomenten, portiecontrole, geen proeven op de nuchtere maag) i.p.v. een algemeen "minder snoepen". Continueer en bekrachtig het fietsen.
• Verwijs naar de praktijkondersteuner / diëtist voor begeleiding en gewichtsreductie.
• Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding (cardiovasculaire risicoreductie).

Medicamenteus

Standaard-stappenplan (geen zeer hoog risico), start als leefstijl onvoldoende is om de individuele HbA1c-streefwaarde te halen, wat hier het geval is:

1. Metformine (stap 1).
2. Voeg gliclazide (SU-derivaat) toe bij onvoldoende effect (stap 2).
3. Stap 3 op geleide van de HbA1c-afstand tot de streefwaarde:
   • 1-9 mmol/mol boven streefwaarde: gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer
   • 10-19 mmol/mol boven streefwaarde: GLP1-agonist of (middel)langwerkende insuline
   • ≥ 20 mmol/mol boven streefwaarde: (middel)langwerkende insuline
4. Voeg een ander middel uit stap 3 toe; bij insuline: intensiveren of GLP1 toevoegen (stap 4).

Argumentatie

Effectiviteit

• Metformine is eerste keus in het standaard-stappenplan: bewezen effectief (HbA1c-daling ~13 mmol/mol in monotherapie), gunstig op gewicht (geen toename) en goedkoop.
• Geeft als monotherapie geen hypoglykemie, wat het veiliger maakt dan een SU-derivaat voor een nog werkzame patiënt zoals een chocolatier met onregelmatige inname.
• HbA1c 65 mmol/mol ligt boven de streefwaarde; verhoog de dosering elke 2-4 weken op geleide van de nuchtere glucose tot de streefwaarde gehaald is of de maximale dosis bereikt is.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Nierfunctie: metformine vereist eGFR ≥ 10 ml/min/1,73 m²; hier eGFR > 90, dus geen dosisbeperking.
• Bijwerkingen: gastro-intestinaal (misselijkheid, diarree, buikpijn), vooral bij start → innemen tijdens of vlak na de maaltijd en geleidelijk ophogen vermindert dit. Zeer zelden lactaatacidose.
• Contra-indicaties: ernstige lever- of nierfunctiestoornis en slechte voedingstoestand; geen van toepassing.
• Bij koorts, braken, diarree of dehydratie: metformine tijdelijk staken (risico op lactaatacidose) en hervatten na herstel.
• Geen medicatie-interacties: patiënt gebruikt geen andere geneesmiddelen.
• Een SU-derivaat (gliclazide) is hier nog niet nodig en geeft wél hypoglykemie en lichte gewichtstoename; gereserveerd voor stap 2.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Continueer en intensiveer leefstijlbegeleiding: stoppen met roken, beweging, voeding en gewichtsreductie via POH/diëtist; bekrachtig het fietsen.

Medicamenteus

• Start metformine, in te nemen tijdens of vlak na de maaltijd om maag-darmklachten te beperken.
• Begin laag en hoog elke 2-4 weken op, op geleide van de nuchtere glucose, tot de HbA1c-streefwaarde gehaald is of de maximale dosis (3000 mg/dag, verdeeld over de dag) bereikt is.

R/ Metformine tablet 500 mg
S/ 1 dd 1 tijdens de avondmaaltijd; elke 2-4 weken ophogen op geleide van glucose
Da/ 30 stuks

Controle

• Na 2-4 weken: verdraagzaamheid (maag-darmklachten), nuchter glucose; bij goede verdraagzaamheid dosering ophogen.
• HbA1c herhalen na 3 maanden; pas medicatie aan op geleide van HbA1c en nuchtere glucose.
• Driemaandelijkse controle (vaak POH): welbevinden, hypo-/hyperglykemie, gewicht, bloeddruk, nuchter glucose.
• Jaarlijks: nierfunctie (eGFR, ACR), HbA1c, voet- en fundusonderzoek, cardiovasculair risicoprofiel.
• Eerder contact bij koorts, braken of diarree (metformine tijdelijk staken) of bij klachten van hyperglykemie.

Vragen bij casus 1