Casus 4: COPD met orofaryngeale candidiasis

Relevante naslag: COPD

Casus

• Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

• Klacht: sinds enkele weken toenemend benauwd, veel hoesten, gevoelige mond
• Geeft aan zijn puffers lastig te kunnen gebruiken

Onderzoek

• Algemene indruk: niet ziek
• Temperatuur 37 °C (rectaal)
• Longfunctie: FEV1/FVC = 65%
• Longen: normaal ademgeruis beiderzijds, geen bijgeluiden
• Hart: S1S2, geen souffles, geen aanwijzingen voor hartfalen
• Inspectie mond/keel: niet-wegschraapbare witte aanslag op tong en achter in de keel
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

Werkdiagnose

• COPD onvoldoende reagerend op salbutamol en budesonide
• Orofaryngeale candidiasis (spruw)

Samenvatting

• Bekende COPD, onderhoud bestaat uit SABA z.n. plus ICS (budesonide)
• Inhalatieprobleem (lastig gebruik van puffers) is mogelijk de drijvende factor: techniek slecht → ICS deponeert in mond/keel → spruw én onvoldoende effect in de longen
• FEV1/FVC 65% past bij persisterende obstructie
• Volgens NHG COPD is ICS zonder duidelijke indicatie (frequente exacerbaties) liever niet gegeven; combinatietherapie met LAMA/LABA heeft de voorkeur

Mogelijkheden

• TIP-check, hand-air coördinatie nakijken: pMDI met voorzetkamer of switch naar DPI/SMI die patiënt wél kan bedienen
• Behandel candidiasis: lokaal miconazol orale gel of nystatine suspensie, mond goed spoelen na inhalatie
• Heroverweeg ICS: bij weinig exacerbaties is staken te overwegen
• Stap omhoog naar onderhoud LAMA (bv. tiotropium Respimat) of LABA, eventueel LAMA + LABA
• Stop met roken, vaccineer (influenza, pneumokokken), bewegen >= 150 min/week

Argumentatie

• Het probleem zit waarschijnlijk in techniek/onderhoudskeuze, niet in de aandoening zelf
• Miconazol orale gel heeft een sterke CYP3A4-remming met klinisch relevante interacties (zie vragen) → bij polyfarmacie of bij gelijktijdige simvastatine/coumarine is nystatine veiliger
• ICS bij COPD reserveren voor >= 2 exacerbaties/jaar ondanks langwerkende luchtwegverwijders
• Een SMI (Respimat) of DPI met goede inspiratoire flow vermijdt coördinatieproblemen van pMDI

Keuze

• Inhalatie-instructie + voorzetkamer of switch naar tiotropium Respimat als onderhoud
• Nystatine suspensie 4 dd 1 ml, 4-spoel-en-slik-instructie, 2 weken
• Mond spoelen na elk gebruik van inhalatie-corticosteroïd
• Heroverweeg na 1-3 maanden of ICS nodig blijft op basis van exacerbatiefrequentie
• Stoppen met roken / vaccinaties / bewegen bespreken

R/ Nystatine suspensie 100 000 IE/ml
S/ 4 dd 1 ml, 1 minuut in de mond houden voor doorslikken, gedurende 14 dagen
R/ Tiotropium Respimat 2,5 microgram
S/ 1 dd 2 inhalaties op vast tijdstip

Vragen bij casus 4

Genoteerde bronverwijzingen

• NHG-Standaard COPD
• Farmacotherapeutisch Kompas — nystatine
• Farmacotherapeutisch Kompas — miconazol oraal
• KNMP Kennisbank