Casus 3: ernstige longaanval bij astma

Relevante naslag: Astma bij volwassenen

Casus

• Positie: coassistent huisartsgeneeskunde

• Klachten: sinds enkele dagen toenemend benauwd, al 6 maanden veel niezen, snotteren en kortademigheidsaanvallen, laatste dagen plotseling erger
• Salbutamol-gebruik tot ca. 6x/dag zonder voldoende effect
• Cardiale oorzaak recent uitgesloten; allergenen op dit moment onwaarschijnlijk

Onderzoek

• Longfunctie: afwijkende spirometrie met verlaagd FEV1 en verlaagde FEV1/FVC-ratio, matige verbetering bij salbutamol
• Algemene indruk: geen koorts, niet acuut ziek ogend, snelle piepende ademhaling
• Longen: saturatie 92%, ademfrequentie 24/min, kan met moeite volzinnen spreken, geen hulpademhalingsspieren
• Percussie: geen demping
• Auscultatie: normaal ademgeruis, verlengd expirium, geen rhonchi of crepitaties; herhaalmeting na eenmalige salbutamol toont geen verbetering
• Hart: S1S2, regulair, geen souffles, normaal ECG
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd

Werkdiagnose

• Ernstige longaanval bij astma

Samenvatting

• Bekend astma onder ICS, sterk verhoogd SABA-gebruik en onvoldoende reactie op herhaalde salbutamol
• Saturatie 92% en moeite met volzinnen spreken zijn alarmtekens
• Polyfarmacie inclusief niet-cardioselectieve dosering metoprolol is een potentiële luxerende factor (β2-blokkade verergert bronchospasme)
• ASA kan bij gevoelige patiënten klachten verergeren (AERD/Samter)

Mogelijkheden

• Direct: SABA herhaald via voorzetkamer (bv. 4-10 inhalaties salbutamol), O2 indien beschikbaar bij saturatie < 94%
• Toevoegen prednisolon 40 mg 1 dd per os voor 5 dagen
• Beoordelen of spoedverwijzing nodig is gezien het beeld
• Re-evaluatie medicatie:
  • Metoprolol 100 mg is in deze dosis niet meer cardioselectief; overleg met cardioloog over alternatief of dosisverlaging
  • ASA-noodzaak heroverwegen samen met behandelaar
• Vervolgens stap omhoog in onderhoud (ICS ophogen of toevoegen LABA) na de aanval

Argumentatie

• SABA blijft eerste keus bij acute aanval; bij onvoldoende effect prednisolon en/of spoedverwijzing
• LABA/LAMA zijn niet geïndiceerd voor acute behandeling van een aanval
• Niet-selectieve of hoge β-blokkerdosis kan astma verergeren; eerstelijns alternatief = lage dosis cardioselectieve β-blokker (bv. bisoprolol) of niet-β-blokker
• ICS-onderhoud niet staken; mogelijk dosis aanpassen na herstel

Keuze

• Acuut: salbutamol 4-10 inhalaties met voorzetkamer, herhaal na 15 min, geef prednisolon 40 mg p.o., monitor saturatie en ademarbeid
• Spoedverwijzing als geen verbetering of bij verslechtering
• Na herstel: heroverweeg metoprololdosis met cardioloog, evalueer TIP, en overweeg stap-3 onderhoud (lage dosis ICS-LABA)

/**
 * Let op: dit is een voorbeeldrecept voor de acute aanval.
 * De onderhoudsmedicatie moet na herstel worden geëvalueerd en
 * aangepast.
 */
R/ Salbutamol dosisaerosol 100 microgram + voorzetkamer
Da/ 1 inhaler + vzk.
S/ Bij aanval: 4-10 inhalaties, zo nodig herhalen na 15 minuten

/**
 * De dosering van 40 mg per dag gedurende 5 dagen is een
 * gebruikelijke stootkuur voor volwassenen bij een exacerbatie.
 * 
 * Effect: Na enige uren
 */
R/ Prednisolon tablet 5 mg
Da/ 40 tabletten
S/ 1 dd 8 tabletten (= 40 mg) gedurende 5 dagen

Bron: Tabel 8 Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD bij volwassenen en kinderen 1

Vragen bij casus 3

Genoteerde bronverwijzingen

• NHG-Standaard Astma bij volwassenen
• NHG-Standaard COPD
• Farmacotherapeutisch Kompas — bètablokkers systemisch

Footnotes

1. NHG-Standaard Astma bij volwassenen ↩