Casus 3: vergeten pil met onbeschermde coïtus

Relevante naslag: Anticonceptie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Aan het einde van de dag belt mevrouw Van Bemmel.
• Zij is gisteravond en eergisteravond haar pil vergeten in te nemen; het is nu ongeveer 62 uur geleden dat ze haar laatste pil heeft ingenomen.
• Gisteravond heeft zij onbeschermde seks gehad met haar vaste partner; hij is tijdens de coïtus klaargekomen.
• Ze zit in haar eerste pilweek en is erg bezorgd dat ze zwanger kan worden.

Werkdiagnose

• Vergeten anticonceptiepil met daarbij onbeschermde coïtus.

Samenvatting

• Mw. Van Bemmel (24), gezond, gebruikt eenfasecombinatiepil EE/LNG 30/150 microg.
• 2 pillen vergeten in de eerste pilweek; laatste pil 62 uur geleden ingenomen.
• Gisteravond onbeschermde coïtus met ejaculatie; binnen het venster voor noodanticonceptie.
• Geen contra-indicaties voor noodanticonceptie bekend; geen leverenzyminducerende medicatie.
  Alcohol 2 EH/dag, verder blanco voorgeschiedenis en geen allergieën.
• Therapeutisch doel:
  • ongewenste zwangerschap na deze risicocoïtus voorkomen met de meest effectieve,
    tijdig toepasbare noodanticonceptie.
  • betrouwbare doorlopende anticonceptie herstellen met correct vergeten-pilbeleid
    en de eigen combinatiepil veilig voortzetten.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anticonceptie.

Twee pillen vergeten in week 1 met seks in de voorafgaande 5 dagen = indicatie om noodanticonceptie te bespreken, plus correct vergeten-pilbeleid om de cyclus te herstellen.

Niet-medicamenteus

• Koperspiraal als noodanticonceptie tot 120 uur na de onbeschermde coïtus:
  meest effectieve optie en meteen doorlopende anticonceptie.
• Voorlichting: oorzaak van het falen (vergeten pillen) bespreken; therapietrouw, alternatieve methoden bij herhaald vergeten (langwerkend) en soa-risico aankaarten.
• Zwangerschapstest als de eerstvolgende onttrekkingsbloeding > 2 weken uitblijft.

Medicamenteus

1. Levonorgestrel 1,5 mg eenmalig, uiterlijk binnen 72 uur na de onbeschermde seks,
   liefst zo snel mogelijk. Op 62 uur nog ruim binnen het venster.
2. Ulipristal 30 mg eenmalig, uiterlijk binnen 120 uur; effectiever bij > 72 uur of voorkeur.
3. Vergeten-pilbeleid week 1, >= 2 pillen vergeten: neem de laatst vergeten pil alsnog in,
   ga door met de strip en gebruik 7 dagen condoom.

Argumentatie

Effectiviteit

• Koperspiraal is de meest effectieve noodanticonceptie (faalkans < 1%) en geeft direct doorlopende anticonceptie; vraagt wel een plaatsing en is niet altijd snel beschikbaar.
• Levonorgestrel 1,5 mg werkt door ovulatie uit te stellen; effectiviteit neemt af naarmate de tijd verstrijkt en is onbetrouwbaar als de ovulatie al heeft plaatsgevonden.
  Bij seks in de eerste pilweek (na de stopweek) is het ovulatierisico reëel.
• Ulipristal stelt de ovulatie ook vlak vóór de LH-piek nog uit en is in de hele periode tot 120 uur minstens zo effectief als levonorgestrel.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Geen leverenzyminducerende medicatie (carbamazefine, rifampicine, sint-janskruid e.d.):
  zowel levonorgestrel als ulipristal blijven bruikbaar. Bij enzyminductoren had de koperspiraal de voorkeur gehad.
• Ulipristal en de eigen combinatiepil beïnvloeden elkaars werking:
  ná ulipristal 14 dagen condoom voordat de pil weer betrouwbaar beschermt.
• Levonorgestrel laat zich beter combineren met direct doorgaan van de eigen pil;
  daarna 7 dagen condoom volgens het vergeten-pilbeleid.
• Bij braken binnen 3 uur na inname van de noodanticonceptie: dosis herhalen.
• Geen relevante contra-indicaties bij deze patiënte; geen zwangerschap, geen allergie.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Bespreek de oorzaak (2 pillen vergeten in de risicovolle eerste week na de stopweek).
• Adviseer 7 dagen condoom vanaf nu en overweeg bij herhaald vergeten een langwerkende methode.
• Adviseer een zwangerschapstest als de onttrekkingsbloeding > 2 weken uitblijft.

Medicamenteus

• Geef noodanticonceptie met levonorgestrel 1,5 mg eenmalig, nu meteen (62 uur na de coïtus, binnen het 72 uur-venster). Voordeel: snel beschikbaar en goed te combineren met direct doorgaan met de eigen combinatiepil.
• Pas tegelijk het vergeten-pilbeleid toe: neem de laatst vergeten pil alsnog in, ga door met de strip en gebruik 7 dagen condoom.
• Bij voorkeur voor maximale effectiviteit of > 72 uur: koperspiraal of ulipristal 30 mg (dan ná inname 14 dagen condoom vóór de pil weer beschermt).

R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
S/ eenmalig 1 tablet nu innemen
Da/ 1 tablet

#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen
#! ga door met de eigen combinatiepil + 7 dagen condoom (vergeten-pilbeleid week 1)

Patiënt-instructie: neem de tablet nu in, ga door met je eigen pilstrip op het normale tijdstip, gebruik 7 dagen condoom, en doe een zwangerschapstest als je menstruatie > 2 weken uitblijft.

Controle

• Geen routinecontrole nodig; wel een zwangerschapstest bij uitblijvende onttrekkingsbloeding > 2 weken.
• Eerder contact bij braken binnen 3 uur na inname (dosis herhalen), hevige eenzijdige buikpijn of een positieve test (denk aan extra-uteriene zwangerschap).
• Bespreek bij dit consult of de huidige methode passend blijft; bied langwerkende anticonceptie aan bij herhaald vergeten.

Vragen bij casus 3