Casus 2: anticonceptie bij rokende vrouw met BMI 32

Relevante naslag: Anticonceptie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Hannah komt op het spreekuur ter kennismaking; zij is nieuw in de praktijk.
• Ze ruikt naar rook en geeft toe dat zij vanwege stress op haar werk opnieuw is gaan roken; stoppen is nu niet bespreekbaar.
• Het gecombineerde risico van roken en de anticonceptiepil op trombose wordt besproken.
• Ze schrikt hiervan en vraagt naar alternatieven, bij voorkeur iets waar ze weinig omkijken naar heeft.

Lichamelijk onderzoek

• BMI 32
• Pols 87/min, RR 130/80 mmHg
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• 37-jarige vrouw die rookt met wens voor anticonceptivum.

Samenvatting

• Hannah (37 jaar) gebruikt nu het combinatiepreparaat ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 µg:br en is recent opnieuw gaan roken (15 sigaretten/dag, 15-20 PY).
• Roken op leeftijd > 35 jaar plus een combinatiepreparaat geeft een sterk verhoogd risico op
  veneuze trombo-embolie en arteriële hart- en vaatziekten; deze combinatie is een contra-indicatie.
• Stoppen met roken is nu niet bespreekbaar; BMI 32, RR 130/80 mmHg, pols 87/min.
• Ze wil betrouwbare anticonceptie waar ze weinig naar omkijkt.
• Therapeutisch doel:
  • betrouwbare zwangerschapspreventie met een oestrogeenvrije, langwerkende methode
    die het VTE-/HVZ-risico niet verder verhoogt en past bij haar wens om er weinig naar om te kijken.
  • roken en het cardiovasculaire risico blijven bespreken; soa-preventie expliciet adresseren
    (alleen condooms beschermen).

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anticonceptie; lokale samenvatting Anticonceptie.

Niet-medicamenteus

• Stoppen-met-roken-advies herhalen en aanbieden (nu niet bespreekbaar, maar elke contactmoment benoemen);
  dit is de enige interventie die het combinatiepreparaat weer veilig zou maken.
• Soa-preventie: condoomgebruik en soa-test op indicatie, los van de anticonceptiekeuze.
• Koperspiraal als hormoonvrije, langwerkende optie als zij geen hormonen wil.

Medicamenteus

Geen oestrogeen; kies een progestageenmethode of een spiraal:

1. Hormoonspiraal 52 mg levonorgestrel: langwerkend, geen dagelijkse handeling, oestrogeenvrij.
2. Implantaat etonogestrel 68 mg: langwerkend, oestrogeenvrij, subcutaan.
3. Desogestrel 75 µg 1 dd: oestrogeenvrij maar vereist goede dagelijkse therapietrouw.
4. Prikpil medroxyprogesteron 150 mg/ml i.m. elke 12 weken: oestrogeenvrij, maar bij
   HVZ-/VTE-risico relatief ongunstig en vertraagd herstel van vruchtbaarheid.

Argumentatie

Effectiviteit

• Hormoonspiraal en implantaat zijn LARC-methoden met een gebruiksfaalkans < 1% en vragen,
  anders dan de pil, geen dagelijkse therapietrouw; dat past bij haar wens van weinig omkijken.
• De hormoonspiraal werkt lokaal en geeft na de eerste maanden vaak weinig bloedverlies of amenorroe.
• Desogestrel is even oestrogeenvrij maar even therapietrouw-gevoelig als de huidige pil,
  dus geen meerwaarde voor haar wens.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Combinatiepreparaat continueren = contra-indicatie: roken op leeftijd > 35 jaar verhoogt het
  arteriële (myocardinfarct, herseninfarct) én veneuze tromboserisico bij oestrogeengebruik fors.
  BMI 32 verhoogt het VTE-risico verder. Het huidige EE/LNG 30/150 µg moet daarom worden gestaakt.
• Progestageenmethoden en spiralen bevatten geen oestrogeen en zijn bij roken > 35 jaar wél geschikt.
• De prikpil is bij HVZ-/VTE-risico relatief ongunstig en daarom hier niet eerste keus.
• Geen leverenzyminducerende comedicatie; geen mammacarcinoom, geen onverklaard vaginaal bloedverlies
  en geen uterusafwijking bekend, dus geen contra-indicatie voor een spiraal.
• Vóór plaatsing zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Staak het combinatiepreparaat EE/LNG 30/150 µg.
• Herhaal het stoppen-met-roken-advies; bespreek soa-preventie en condoomgebruik.

Medicamenteus

• Eerste keus: hormoonspiraal 52 mg levonorgestrel, geplaatst door een getrainde zorgverlener.
• Langwerkend (gangbaar tot 8 jaar, controleer merkgebonden termijn), oestrogeenvrij en weinig omkijken;
  past bij haar wens en vermijdt het VTE-/HVZ-risico van oestrogeen bij een rokende vrouw > 35 jaar.
• Alternatief bij voorkeur voor geen hormonen: koperspiraal; bij voorkeur geen intra-uteriene methode:
  implantaat etonogestrel 68 mg.

R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! staak eerst het combinatiepreparaat EE/LNG 30/150 microg
#! vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie

Patiënt-instructie: eerste maanden vaak spotting, daarna meestal weinig bloedverlies of amenorroe;
controleer zelf de draadjes; neem direct contact op bij koorts, aanhoudende onderbuikpijn,
abnormale afscheiding of abnormaal vaginaal bloedverlies.

Controle

• Controle na 6 weken: positie/draadjes (uitsluiten expulsie en perforatie), tevredenheid en
  bloedingspatroon.
• Daarna controle op indicatie; bespreek bloedingspatroon, soa-risico en wens tot vervanging.
• Eerder contact bij koorts, aanhoudende onderbuikpijn, abnormale afscheiding, abnormaal bloedverlies
  of afwezige draadjes (mogelijk expulsie of perforatie).

Vragen bij casus 2