Casus 1: anticonceptievraag bij adolescent

Relevante naslag: Anticonceptie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Kim komt op het spreekuur vanwege haar vraag naar een betrouwbaar anticonceptivum.
• Zij heeft zich nog niet echt verdiept in alle mogelijkheden en vraagt deze te laten voorleggen zodat ze een weloverwogen keuze kan maken.
• Na het horen van de mogelijkheden wil ze liever niet iets waarbij ze geprikt moet worden of waarbij er iets wordt ingebracht in het lichaam.

Lichamelijk onderzoek

• BMI 22
• Pols 72/min, RR 115/65
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• 17-jarige vrouw met wens voor anticonceptie.

Samenvatting

• Kim Jansen (17), gezonde scholier, vraagt om een betrouwbaar anticonceptivum en wil de
  mogelijkheden afwegen.
• Na voorlichting: voorkeur voor een methode zonder prik (prikpil) en zonder inbrengen
  (implantaat, spiraal). Dat houdt orale of barrièremethoden over.
• Geen contra-indicaties: niet-roker, BMI 22, RR 115/65, geen migraine, geen VTE/HVZ-anamnese,
  geen mammacarcinoom of leverziekte. Alcohol 2 EH/week, geen allergieën, geen medicatie.
• Soa-preventie apart adresseren: alleen condooms beschermen tegen soa's, los van de
  anticonceptiekeuze.
• Therapeutisch doel:
  • betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij haar wens (oraal, geen prik,
    geen inbrengen) en bij haar therapietrouw, met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar
    VTE-/HVZ-risico.
  • soa-risico expliciet bespreken en condoomgebruik aanraden naast de gekozen methode.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Anticonceptie.

Niet-medicamenteus

• Condoom: enige methode die ook tegen soa's beschermt; betrouwbaarheid als enige methode is lager
  (gebruiksfouten), dus geschikt als aanvulling, niet als enige anticonceptie bij haar wens.
• Methoden op basis van vruchtbare dagen of barrière (pessarium): minder betrouwbaar, vereisen
  discipline; passen niet bij de wens naar een betrouwbare methode.

Medicamenteus

Gezien haar voorkeur (oraal, geen prik, geen inbrengen) blijven twee orale opties over:

1. Combinatiepil: oestrogeen + progestageen. Eerste keus ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg.
2. Pil met alleen progestageen (desogestrel 75 microg): oestrogeenvrij, geen stopweek.

Niet passend bij haar wens, dus afgevallen: implantaat en hormoon-/koperspiraal (inbrengen),
prikpil (prik; bovendien liever niet < 18 jaar vanwege botdichtheid).

Argumentatie

Effectiviteit

• Combinatiepil en desogestrel zijn bij goed gebruik allebei betrouwbaar (perfect use kans op
  zwangerschap < 0,5% per jaar volgens de NHG-betrouwbaarheidsindeling). Therapietrouw is
  doorslaggevend; bij dagelijkse inname is de keuze tussen beide vooral een afweging van
  bijwerkingen en bloedingspatroon.
• De combinatiepil geeft een regelmatige onttrekkingsbloeding (voorspelbaar, vaak gewenst door
  adolescenten); desogestrel geeft vaak een onregelmatig of uitblijvend bloedingspatroon.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Geen oestrogeen-contra-indicatie aanwezig: ze rookt niet, is < 35 jaar, heeft geen migraine met
  aura, geen VTE/HVZ-anamnese, geen mammacarcinoom of ernstige leverfunctiestoornis. Combinatiepil
  is dus toegestaan.
• VTE-risico van de standaard combinatiepil is laag en het laagst binnen de combinatiepillen:
  toename van ongeveer 0,3 naar 0,7 trombose per 1000 vrouwen per jaar bij
  EE/levonorgestrel 30/150 microg; andere progestagenen geven een sterkere risicotoename.
• HVZ-risico (myocardinfarct, ischemisch CVA) is bij een gezonde niet-rokende 17-jarige:br verwaarloosbaar verhoogd.
• Geen relevante interacties: ze gebruikt geen leverenzyminducerende medicatie en geen lamotrigine.
• Standaardkeuze is EE/levonorgestrel 30/150 microg; 20 microg EE niet automatisch als eerste
  keus, omdat minder oestrogeen vaker spotting geeft.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Bespreek soa-risico en adviseer condoomgebruik naast de pil (pil beschermt niet tegen soa's).
• Leg uit: vaste inname-routine, vergeten-pilregel en wanneer noodanticonceptie nodig is.

Medicamenteus

• Start ethinylestradiol/levonorgestrel 30/150 microg, 1 dd 1 tablet, 21 dagen, daarna
  7 dagen stopweek.
• Bij start op dag 1 van de menstruatie direct betrouwbaar; bij start op dag 2-5 aanvullend
  7 dagen condoom.

R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 van de menstruatie
Da/ 13 strips van 21 tabletten

#! bij start dag 2-5 of switch buiten schema: 7 dagen condoom
#! condoom blijft nodig tegen soa's

Controle

• Controle na 3 maanden alleen bij bijwerkingen, twijfel of wens; bespreek dan tevredenheid,
  bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido en gebruiksfouten.
• Eerder contact bij tekenen van trombose (eenzijdig pijnlijk/gezwollen been, plotse kortademigheid
  of pijn op de borst), migraine met aura die nieuw ontstaat, of bij twijfel over zwangerschap.
• Spotting in de eerste 3 maanden is meestal onschuldig; afwachten, op indicatie zwangerschap en
  soa uitsluiten.

Vragen bij casus 1