Casus 4: anafylactische reactie na diclofenac

Relevante naslag: Geneesmiddelallergie

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Mw. De Zee komt samen met haar partner bij de dienstdoende huisarts wegens sinds ca. 30 minuten acuut ontstane jeuk en roodheid over het gehele lichaam, 'galbulten' en toenemende zwellingen in het gezicht.
• Daarnaast voelt ze zich misselijk en heeft ze buikkrampen.
• Ze geeft aan benauwd te zijn.
• Haar partner vermeldt dat ze vanmiddag bij haar eigen huisarts is geweest in verband met pijn tijdens de menstruatie, waarvoor zij diclofenac heeft gekregen.
• De klachten begonnen snel na het innemen hiervan.

Lichamelijk onderzoek

• Pols 90/min regulair, RR 98/62 mmHg, ademhalingsfrequentie 24/min, saturatie 97%, temp 37,6 °C.
• Algemene indruk: zieke, mild dyspnoïsche vrouw.
• Hart: S1S2, geen souffles.
• Longen: normaal ademgeruis, iets verlengd expirium met expiratoir piepen.
• Buik: soepele, maar drukpijnlijke buik.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Anafylactische reactie na gebruik diclofenac.

Samenvatting

• 36-jarige vrouw (atopie: hooikoorts) die ~30 min na inname van diclofenac acuut
  gegeneraliseerde urticaria, gelaatsangio-oedeem, misselijkheid/buikkrampen en dyspneu
  (expiratoir piepen) ontwikkelt, met RR 98/62 mmHg, pols 90/min, AF 24/min.
• Werkdiagnose: anafylactische reactie na diclofenac (NSAID).
• Therapeutisch doel: de reactie acuut couperen en progressie naar ademweg- of circulatiefalen
  voorkomen; daarna recidief voorkomen (NSAID's vermijden + vastleggen) en een veilig
  alternatief regelen.

Mogelijkheden

• Acuut, volgens ABCDE ("treat first what kills first"): stop de blootstelling, adrenaline IM,
  ambulance A1, zo nodig salbutamol (bronchospasme) en vocht (shock).
• Aanvullend ná adrenaline: een tweede-generatie antihistaminicum bij huidklachten.
• Lange termijn: 2 adrenaline-auto-injectoren met instructie; NSAID's vermijden en vastleggen in
  het HIS; een alternatief analgeticum (paracetamol).

Argumentatie

• Diagnose anafylaxie: acuut begin, huid-/slijmvliesklachten (urticaria, angio-oedeem) plus
  ademweg (dyspneu/piepen), circulatie (RR 98/62, neiging tot hypotensie) en GI-klachten →
  meerdere systemen betrokken → adrenaline geïndiceerd.
• Adrenaline IM is de hoeksteen: α1 (vasoconstrictie → bloeddruk omhoog, minder mucosaal oedeem),
  β1 (cardiale output) en β2 (bronchodilatatie, minder mestcelmediatoren). IM heeft voorkeur
  (sneller dan SC, veiliger dan IV).
• De NSAID-reactie is meestal een pseudo-allergie via COX-1-remming en daardoor kruisreactief →
  vermijd NSAID's klasse-breed, niet alleen diclofenac.
• Houd rekening met een bifasische reactie → observatie 4-6 uur in het ziekenhuis.

Keuze

• Adrenaline 0,5 mg (= 0,5 ml van 1 mg/ml) IM anterolateraal in het bovenbeen,
  herhaal z.n. na 5-15 min; bel een ambulance (A1).
• Bij bronchospasme salbutamol; bij shock ringerlactaat of NaCl 0,9%; ná adrenaline een
  2e-generatie antihistaminicum bij persisterende huidklachten.
• Na herstel: 2 adrenaline-auto-injectoren met instructie; leg de overgevoeligheid voor NSAID's
  vast in het HIS; paracetamol als alternatief analgeticum.

/**
 * Anafylaxie na diclofenac (NSAID), volwassene. Spoed: adrenaline IM.
 */
R/ adrenaline injectievloeistof 1 mg/ml, ampul 1 ml
Da/ 1 ampul
S/ 0,5 mg (= 0,5 ml) IM anterolateraal bovenbeen; herhaal z.n. na 5-15 min

#! bel ambulance A1; na herstel 2 adrenaline-auto-injectoren + gebruiksinstructie

Vragen bij casus 4