Infecties en antimicrobiële middelen

Bron: FTOnline / Master Pro — master Geneeskunde (VU Amsterdam), LessonID=1693.
Auteurs: Drs. J.J. Sikkens (arts-onderzoeker) · Prof. Dr. Th.P.G.M. de Vries (hoogleraar farmacotherapie) · Dr. M.A. van Agtmael (internist-infectioloog).
Omvang: 67 schermen, 8 casus, 43 toetspunten.

Leerdoelen

De student kan:

• de empirische therapiekeuze onderbouwen vanuit de verwachte verwekker, en deze later gericht versmallen op basis van kweek + resistentiebepaling.
• de belangrijkste antimicrobiële klassen plaatsen naar aangrijpingspunt (celwand, eiwitsynthese, DNA, celmembraan) en spectrum.
• per casus een rationele middelkeuze maken volgens het SMAK-systeem (WHO 6-stappenplan), rekening houdend met allergie, interacties en context.
• de resistentiebegrippen β-lactamase, ESBL, MRSA en PRSP uitleggen en koppelen aan de juiste therapeutische consequentie.

Kernpunten

• Empirisch → gericht. Start op de verwachte verwekker; versmal zodra kweek + gevoeligheid bekend zijn. Onnodig breedspectrum-gebruik drijft resistentie.
• Context bepaalt de empirie: herkomst (PRSP-landen), woonsituatie (verpleeghuis → ESBL), opnameduur (≥ 2-3 dagen → hospital-acquired).
• Fluorchinolonen en carbapenems zijn reserve-middelen — terughoudend inzetten om resistentie te sparen.
• Allergie en interacties sturen de keuze net zo hard als het spectrum (penicilline-anafylaxie, miconazol × acenocoumarol, gentamicine × cefalosporine).
• Resistentiemechanismen kennen = therapie kiezen: β-lactamase → voeg een remmer toe (clavulaanzuur) of kies een ongevoelig middel; PRSP → hoog doseren werkt nog; MRSA → β-lactams zinloos (PBP2A), kies een glycopeptide.
• Therapeutisch doel:
  • infectie eradiceren en complicaties voorkomen (opname, overlijden, weefselinvasie, verspreiding).
  • symptomen bestrijden en de patiënt naar tevredenheid laten functioneren.
  • bij grotendeels virale of zelflimiterende beelden (tonsillitis): vooral voorlichting + pijnstilling, antibiotica zijn de uitzondering.

Het SMAK-systeem

Elke casus sluit af met een SMAK-samenvatting, gebaseerd op het [WHO 6-stappenplan] who-6-step :

Casus 1 — Keelpijn (acute tonsillitis)

SMAK 1 — feneticilline

• S — tonsillitis bij volwassene met verdenking peritonsillair infiltraat; doel: klachtenduur en complicaties verminderen (al meldt de NHG dat complicatie-preventie beperkt is).
• M — voorlichting + pijnstilling; eventueel feneticilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
• A — geen aanwijzingen voor penicilline-allergie; geen interacterende medicatie; geen atypische verwekkers verwacht.
• K — wel behandelen wegens ziek-zijn + verdenking infiltraat; controle na 1 dag.

R/ Paracetamol tab. 500 mg
da. 40 stuks
S. bij pijn en/of koorts 3 dd 1-2 tabletten innemen, maximaal 6 tabletten per dag

R/ Feneticilline caps. 500 mg
da. 21 stuks
S. 3 dd 1 capsule gedurende 7 dagen.
   Bij voorkeur innemen op een lege maag 1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd. Kuur afmaken!

Casus 2 — Pijn bij het plassen (urethritis)

SMAK 2 — azitromycine

• S — aangetoonde genitale Chlamydia trachomatis bij een man; doel: infectie bestrijden, complicaties + verspreiding voorkomen.
• M — voorlichting, preventie, partnerwaarschuwing (partners tot een halfjaar terug opsporen); 1e keus azitromycine 1 g eenmalig, 2e keus doxycycline 2 dd 100 mg, 7 dagen.
• A — geen contra-indicatie voor macroliden; wel tetracycline-allergie → doxycycline vermijden; geen relevante interactie azitromycine × sumatriptan.
• K — geen controleafspraak nodig.

R/ Azitromycine tab. 500 mg
da. 2 stuks
S. eenmalig 2 tabletten tegelijk innemen

Casus 3 — Een benauwde bouwvakker (CAP → PRSP)

SMAK 3 — empirisch amoxicilline, daarna gericht

• S — community-acquired pneumonie; doel: infectie eradiceren, opname / overlijden voorkomen, dyspnoe bestrijden.
• M — voorlichting (hoest kan 2-6 weken aanhouden); 1e keus amoxicilline 3 dd 500 mg, 5 dagen; 2e keus doxycycline 1 dd 100 mg (1e dag 200 mg), 7 dagen.
• A — geen contra-indicaties; matig alcoholgebruik geen probleem met amoxicilline.
• K — contact bij uitblijven verbetering na 2-3 dagen.

R/ Amoxicilline capsule 500 mg
da. 15
S. 3 dd 1 capsule gedurende 5 dagen. Kuur afmaken.

Casus 4 — Frequent plassen (UWI met weefselinvasie)

SMAK 4 — ciprofloxacine

• S — UWI met weefselinvasie; doel: eradiceren, ernstige pyelonefritis voorkomen, symptomen bestrijden.
• M — niet-medicamenteus: veel drinken, mictie niet uitstellen, kweek bij complicatie/falen; medicamenteus zie quiz hierboven.
• A — penicilline-allergie → geen amox/clav; ciprofloxacine geschikt; kleine kans op falen anticonceptiepil → voorlichting.
• K — contact bij geen verbetering binnen 2 dagen; therapie zo nodig aanpassen op urinekweek.

R/ Ciprofloxacine tablet 500 mg
da 14 tabletten
S. 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen. Kuur afmaken!

Casus 5 — Jeuk en afscheiding (candida → trichomonas)

SMAK 5 — clotrimazol

• S — candida vaginitis; doel: eradiceren + symptomen bestrijden.
• M — voorlichting; clotrimazol of miconazol vaginaal (oraal fluconazol/ itraconazol als vaginaal niet verdragen wordt).
• A — clotrimazol vermijdt de acenocoumarol-interactie van miconazol; wel waarschuwen voor verminderde condoombetrouwbaarheid.
• K — geen controleafspraak.

R/ Clotrimazol tablet voor vaginaal gebruik 500 mg
da 1 tablet
S. 's avonds voor het slapen gaan 1 tablet diep in de schede brengen.
   Let op: kan gedurende de behandeling de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

Casus 6 — Een rood oog (conjunctivitis / HSV)

SMAK 6 — aciclovir oogzalf (HSV-variant)

• S — herpes simplex conjunctivitis; doel: eradiceren, symptomen bestrijden, keratitis voorkomen.
• M — voorlichting (recidiverend); aciclovir-oogzalf 5 dd tot 3 dagen na herstel.
• A — geen interacties met metformine, enalapril of chloortalidon; goedkoop, veel ervaring.
• K — corneabeoordeling met fluoresceïne om de 3 dagen; verwijs bij keratitis.

R/ Aciclovir oogzalf 3% 30 mg/g
da 1 tube
S. 5 dd 1 cm zalf met tussenpozen van 4 uur aanbrengen in de
   onderste conjunctivaalzak. Behandeling tenminste tot 3 dagen na
   volledige genezing voortzetten.

Bonuscasus 1 — Benauwd op de afdeling (HAP)

SMAK 7 — ceftriaxon + gentamicine

• S — hospital-acquired pneumonie; doel: eradiceren, overlijden voorkomen, dyspnoe bestrijden.
• M — monitoring vitale functies, O2 zo nodig; 1e keus 3e-generatie cefalosporine i.v. ± aminoglycoside; 2e keus amox/clav i.v. ± aminoglycoside.
• A — geen allergieën/interacties met eigen medicatie; gentamicine × ceftriaxon-interactie wel monitoren (nierfunctie).
• K — visite volgende dag of eerder bij verslechtering. Patiënt weegt 80 kg; dosering gentamicine afronden op hele ampullen.

R/ Ceftriaxon poeder voor oplossing voor infusie ampul 2000 mg
da. 5 ampullen
S. 1 dd 2000 mg i.v. gedurende 5 dagen, niet tegelijk met
   gentamicine toedienen.

R/ Gentamicine injectievloeistof 40 mg/ml; ampul 10 ml
da. 3 ampullen
S. 1 dd 400 mg i.v. gedurende 3 dagen, niet tegelijk met ceftriaxon
   toedienen.

Bonuscasus 2 — Koorts en souffle (endocarditis / MRSA)

Antimicrobiële middelen — naslag

Aangrijpingspunt bepaalt de klasse. Onderstaande tabellen vatten de referentiepagina's van de module samen.

Celwand

β-lactams (penicillinen, cefalosporinen, carbapenems) binden aan PBP's en zijn bactericide; de β-lactamring is essentieel. Resistentie via β-lactamase (ringklieving) of veranderde PBP's (MRSA).

Eiwitsynthese

DNA / foliumzuur

Antiviraal, antimycotica, overige

Resistentie: kernbegrippen

MIC (Minimal Inhibitory Concentration) = laagste concentratie waarbij een middel een micro-organisme remt. Bij smal-therapeutische middelen worden spiegels bepaald: gentamicine stuurt op AUC > MIC (top- én dalspiegel), vancomycine op de dalspiegel vóór de 4e gift.

Bactericide vs. bacteriostatisch: bactericide = > 99,9% doden binnen 18-24 uur, bacteriostatisch = remmen van groei. In de praktijk is het onderscheid minder zwart-wit en klinisch vaak van beperkt belang.