Casus 4: niersteenkoliek

Relevante naslag: Pijn

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. Groen komt samen met zijn vrouw op de huisartsenpost.
• Houdt zijn arm stevig op zijn rechterachterzijde gedrukt.
• Zo veel pijn dat hij niet stil kan zitten; pijn plotseling opgekomen, in aanvallen.
• Bij de eerste aanval heeft zijn vrouw de HAP gebeld; daarna heeft hij gebraakt.
• Heeft nog geen pijnmedicatie ingenomen.
• Werkdiagnose verdenking niersteenkoliek; snelle pijnstilling gewenst.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• Man met zeer veel pijn, moeilijk te onderzoeken, bewegingsdrang.
• RR 134/86 mmHg, pols 83/min, eGFR > 90 ml/min/1,73 m².
• Lengte 1,68 m, gewicht 82 kg, BMI 29.
• Abdomen: geen peritoneale prikkeling. Slagpijn nierloge. Verder geen betrouwbaar onderzoek mogelijk.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Verdenking niersteenkoliek.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Groen (35), acute, in aanvallen opkomende koliekpijn rechter flank/nierloge;
  bewegingsdrang, braken na de eerste aanval.
• Werkdiagnose verdenking niersteenkoliek; geen peritoneale prikkeling, alleen slagpijn nierloge.
• RR 134/86 mmHg, pols 83/min, eGFR > 90 ml/min/1,73 m²; BMI 29.
• Nog geen pijnmedicatie ingenomen; snelle, krachtige pijnstilling gewenst.
• Geen allergieën, geen relevante comedicatie; roken 10 sig/dag, alcohol incidenteel.
• Voorgeschiedenis: claviculafractuur, burn-out. Geen cardiovasculaire of gastro-intestinale belasting.
• Therapeutisch doel:
  • acute koliekpijn snel tot een voor patiënt acceptabel niveau brengen;
  • misselijkheid/braken beheersen en spontane steenlozing afwachten;
  • complicaties (koorts, onbeheersbare pijn, nierstuwing) tijdig herkennen en verwijzen.

Mogelijkheden

Richtlijnen: NHG-Standaard Urinesteenlijden en NHG-Standaard Pijn.

Niet-medicamenteus

• Geruststelling en uitleg: koliekpijn komt in aanvallen, spontane lozing is meestal mogelijk.
• Drinkadvies: gewoon normaal blijven drinken; het oude advies (in acute fase weinig drinken,
  na lozing juist veel) is vervallen omdat het niet bewezen effectief is.
• Probeer het steentje op te vangen (plassen door een zeefje) voor analyse, zeker bij recidief.
• Vangnet: contact bij koorts, onbeheersbare pijn ondanks medicatie of uitblijven van verbetering.

Medicamenteus

1. Aanvangsbehandeling acute koliek: diclofenac intramusculair vanwege het snelle effect;
   de paracetamol-stap wordt overgeslagen gezien de heftigheid van de pijn.
2. Bij onvoldoende effect na 10-30 minuten of bij contra-indicatie voor diclofenac:
   morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.
3. Pijnstilling voor de eerste dagen waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden:
   diclofenac- of naproxentabletten/zetpillen op geleide van de pijn.
4. Overweeg een alfablokker (tamsulosine 0,4 mg 1 dd, offlabel) ter bevordering van steenlozing;
   bespreek voor- en nadelen ten opzichte van afwachten.

Argumentatie

Effectiviteit

• Bij hevige koliekpijn zijn NSAID's en opioïden ongeveer gelijkwaardig effectief;
  de NHG kiest NSAID als eerste keus (iets minder noodmedicatie nodig, gunstiger profiel).
• Diclofenac intramusculair werkt sneller dan rectaal of oraal en is daarom de
  aanvangsbehandeling bij de acute aanval.
• Morfine 10 mg s.c./i.m. is het alternatief bij onvoldoende effect of contra-indicatie.
• Tamsulosine vergroot mogelijk de kans op spontane lozing (offlabel; effect onzeker).

Veiligheid & geschiktheid

• Diclofenac heeft het laagste gastro-intestinale, maar het hoogste cardiovasculaire risico
  van de NSAID's; bij deze patiënt geen hart- en vaatziekten of risicofactoren, dus geschikt.
• Geen actief ulcus, geen GI-bloeding, geen levercirrose, geen hartfalen; eGFR > 90,
  dus geen relatieve contra-indicatie voor NSAID.
• Geen comedicatie (diuretica, RAS-remmer, SSRI, anticoagulantia), dus geen relevante interactie.
• Geen indicatie voor maagbescherming: leeftijd 35, geen ulcusvoorgeschiedenis, geen risicocomedicatie.
• Braken: geef de aanvangsbehandeling parenteraal; geen orale opstart in de acute fase.
• Contra-indicatie NSAID zou hier zijn: derde trimester zwangerschap (n.v.t. bij deze man).

Keuze

Niet-medicamenteus

• Uitleg over het beloop; advies normaal te blijven drinken.
• Vraag het steentje op te vangen via een zeefje voor analyse.
• Vangnetafspraak: direct contact bij koorts, onbeheersbare pijn of uitblijven van herstel.

Medicamenteus

• Aanvangsbehandeling acute aanval: diclofenac 75 mg intramusculair,
  maximale dagdosis 150 mg.
• Bij onvoldoende effect na 10-30 minuten: morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.
• Voor de eerste dagen thuis: diclofenac 50-100 mg per keer, maximale dagdosis 150 mg,
  op geleide van de pijn (alternatief naproxen 250-500 mg, max 1000 mg/dag).
• Overweeg tamsulosine 0,4 mg 1 dd 's ochtends (offlabel) ter bevordering van lozing.

R/ diclofenac injectievloeistof 75 mg/3 ml ampul
S/ 75 mg intramusculair, eenmalig; bij onvoldoende effect na 10-30 min over op morfine
Da/ 1 ampul

R/ diclofenac zetpil 50 mg
S/ zo nodig 1 zetpil bij pijn, maximaal 3 dd, maximale dagdosis 150 mg, enkele dagen
Da/ 12 stuks

Controle

• Beoordeel het effect van de injectie na 10-30 minuten; bij onvoldoende effect morfine i.m./s.c.
• Controle na 5 tot 7 dagen: beloop pijn, steenlozing, eventuele steenanalyse.
• Controle/CT na 4 weken bij persisterende klachten of hematurie.
• Eerder contact of verwijzen bij: koorts, onbeheersbare pijn ondanks medicatie,
  dubbelzijdige klachten, eGFR < 30 ml/min, één nier, of dilatatie op echo/CT.

Vragen bij casus 4