Casus 3: rugklachten

Relevante naslag: Pijn

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. van Dijk komt op het spreekuur vanwege rugpijn.
• Enkele weken geleden diagnose aspecifieke lage rugklachten gesteld, waarschijnlijk op basis van een combinatie van tendomyalgie en artrose.
• Paracetamol voorgeschreven; had hier enkele dagen voldoende aan.
• Laatste dagen bewegen moeizamer en meer pijn in de onderrug.
• Vraagt of hij extra paracetamol mag.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• Adipeuze man die moeizaam beweegt.
• BMI 29, RR 122/88 mmHg, pols 68/min, eGFR 58 ml/min/1,73 m².
• Rug: beperkte flexie mogelijk, pijnlijke palpatie paramediaan bdz L4-S1.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Rugklachten op basis van tendomyalgie en artrose, onvoldoende reagerend op paracetamol.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. van Dijk (82), aspecifieke lage rugklachten sinds 5 weken (tendomyalgie + artrose).
• Paracetamol 3 dd 1000 mg aanvankelijk voldoende, nu onvoldoende; meer pijn en moeizamer bewegen.
• Onderzoek: BMI 29, RR 122/88 mmHg, pols 68/min, eGFR 58 ml/min/1,73 m²;
  pijnlijke palpatie paramediaan bdz L4-S1, beperkte flexie. Geen alarmsymptomen.
• Intoxicaties: alcohol 10 EH/week. Geen allergie, geen relevante comedicatie.
• Therapeutisch doel: pijn tot voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren
  en mobiliteit; kortst effectieve behandelduur, voorkomen chronificatie.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Pijn; volg de WHO-pijnladder, lichtste effectieve stap met de kortste duur.

Niet-medicamenteus

• Uitleg dat aspecifieke lage rugklachten meestal gunstig verlopen; geruststelling, geen alarmsymptomen.
• Adviseer in beweging blijven en activiteiten zo veel mogelijk voortzetten; bedrust afraden.
• Overweeg verwijzing naar oefen-/fysiotherapie bij aanhoudend bewegingsverlies.
• Heroverweeg het beleid (SCEGS, oorzaak) als ophogen onvoldoende effect geeft, vóór een volgende stap.

Medicamenteus

1. Continueer paracetamol als basis (stap 1); paracetamol blijft de hoeksteen, ook bij ophogen.
2. Voeg een NSAID toe (stap 2), gecombineerd met paracetamol; een lagere NSAID-dosering volstaat dan.
   • eerste keus naproxen: laagste cardiovasculaire risico.
   • check eerst de contra-indicaties NSAID.
3. Voeg een PPI als maagbescherming toe: leeftijd ≥ 70 jaar is een harde indicatie.
4. Geen tramadol of opioïd: niet geïndiceerd bij aspecifieke rugklachten zonder ernstige functiebeperking; eerst stap 2 uitnutten en beleid heroverwegen.

Argumentatie

Effectiviteit

• Paracetamol als enige middel werkt onvoldoende; een NSAID heeft een ander aangrijpingspunt (remming prostaglandinesynthese) en geeft additieve pijnstilling bij musculoskeletale pijn.
• Combinatie paracetamol + NSAID is effectiever dan elk middel apart; door de combinatie kan de NSAID-dosering en -duur beperkt blijven, wat het bijwerkingenrisico verlaagt.
• Naproxen, ibuprofen en diclofenac zijn qua pijnstilling gelijkwaardig; de keuze loopt via het bijwerkingenprofiel, niet via effectiviteit.

Veiligheid & geschiktheid

• Maagrisico: leeftijd ≥ 70 jaar is op zichzelf een indicatie voor een PPI bij NSAID-gebruik; voeg maagbescherming toe (conform NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties).
• Nierfunctie: eGFR 58 ml/min/1,73 m² ligt boven de absolute drempel (< 30), maar NSAID's verminderen de renale doorbloeding; combineer met de kwetsbare leeftijd → relatieve contra-indicatie, dus kortst mogelijke duur en herbeoordeel de nierfunctie.
• Cardiovasculair: geen HVZ of hartfalen bekend en RR is normaal; naproxen heeft het laagste cardiovasculaire risico en is daarom eerste keus. Diclofenac (hoogste CV-risico) is hier minder geschikt.
• Kwetsbare oudere: relatieve contra-indicatie voor NSAID; beperk de duur tot 1-2 weken, geen chronisch gebruik.
• Paracetamol-dosering: bij gebruik > 1 maand en risicofactoren (alcohol > 2 E/dag, kwetsbare oudere) geldt een lagere maximale dagdosis; alcohol is hier 10 EH/week (< 2 E/dag), dus de actuele 3 g/dag blijft aanvaardbaar, maar houd het op 3 g/dag (> 1 maand-grens).
• Geen relevante allergieën of interagerende comedicatie.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Geruststelling: gunstig beloop, in beweging blijven, activiteiten voortzetten.
• Overweeg oefen-/fysiotherapie bij aanhoudend bewegingsverlies.

Medicamenteus

• Continueer paracetamol 3 dd 1000 mg (3 g/dag) als basis.
• Voeg naproxen toe 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur (richtlijn 1-2 weken).
• Voeg pantoprazol 1 dd 20 mg 's ochtends toe als maagbescherming, zolang de NSAID wordt gebruikt (indicatie: leeftijd ≥ 70 jaar).

R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur (max 1-2 weken)

R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang naproxen wordt gebruikt

#! continueer paracetamol 3 dd 1000 mg als basis
#! kwetsbare oudere + eGFR 58: kortst mogelijke duur, herbeoordeel nierfunctie

Instructie aan patiënt: neem naproxen na het eten in, neem de PPI 's ochtends, en stop de naproxen zodra de pijn weer met paracetamol alleen te verdragen is. Meld toenemende maagklachten, zwarte ontlasting of bloedbraken direct.

Controle

• Controle na 1-2 weken: effect op pijn en mobiliteit, maagklachten, vochtinname.
• Herbeoordeel de nierfunctie (eGFR) bij langer dan kortdurend NSAID-gebruik.
• Eerder contact bij maagpijn, zwarte/bloederige ontlasting, bloedbraken, verminderde urineproductie of vochtophoping; staak de NSAID dan en herbeoordeel.

Vragen bij casus 3