Casus 1: migraine met aura

Relevante naslag: Migraine

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. Arendsen komt op spreekuur vanwege eens per maand opkomende heftige, bonzende, unilaterale hoofdpijn.
• Voorafgaand aan deze pijn ziet hij vlekken voor zijn ogen.
• Heeft geprobeerd dit te negeren en door te studeren — werkt niet.
• In het donker zitten en niks doen helpt wel.
• Heeft nog geen medicatie geprobeerd.
• Heeft veel last van deze klachten, vooral omdat hij niet kan studeren tijdens hoofdpijn.

Lichamelijk onderzoek

• RR 128/76 mmHg, pols 70/min, BMI 22.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Migraine met aura.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Arendsen (26), recidiverende eenzijdige bonzende hoofdpijn 1×/maand, voorafgegaan door
  visuele aura (vlekken/flikkeringen); fotofobie-gedrag (donker opzoeken helpt).
• Aanvallen verhinderen studeren; doorgaan en negeren werkt averechts.
• Nog geen aanvalsmedicatie geprobeerd.
• Allergie: ibuprofen (overgevoeligheidsreactie) → let op kruisovergevoeligheid binnen de NSAID-klasse.
• Intoxicaties: alcohol 5 EH/week, niet-roker. Voorgeschiedenis: claviculafractuur (niet relevant).
• Migraine met aura is onafhankelijke risicofactor voor HVZ; op 26 jaar nog geen CVRM-indicatie,
  wel bespreken en herhalen rond 40 jaar. Niet-roker, dus geen aanvullend roken-risico.
• Therapeutisch doel:
  • aanval snel hanteerbaar maken (pijn weg, weer kunnen functioneren/studeren) bij begin hoofdpijn,
    naar tevredenheid patiënt.
  • frequentie laag genoeg houden dat preventie en MOH niet aan de orde komen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (M19); aanvalsbehandeling volgt het stappenplan.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: migraine is hanteerbaar te maken, niet te voorkomen; bij eerste verschijnselen
  bezigheden staken en rust nemen (donkere, prikkelarme omgeving) in plaats van doorstuderen.
• Leefstijl: voldoende slaap, regelmaat, gezond gewicht; beweging kan aanvallen verminderen.
• Bespreek HVZ-risico bij migraine met aura; ontraad roken (hier niet aan de orde); herhaal rond 40 jaar.
• Eventueel hoofdpijndagboek bij onduidelijkheid over frequentie/ziektelast.
• Verwijs naar Thuisarts en Hoofdpijnnet.

Medicamenteus

Aanvalsbehandeling start bij het begin van de hoofdpijn, niet tijdens de aura- of prodromale fase.

1. Stap 1: paracetamol 1000 mg bij begin hoofdpijn; max 4000 mg/dag.
2. Stap 2: NSAID; voorkeur normaal ibuprofen of naproxen, maar ibuprofen is hier gecontra-indiceerd
   (overgevoeligheid). Gezien kruisovergevoeligheid binnen de klasse is élke klassieke NSAID risicovol;
   sla stap 2 over of overleg alleen bij goed gedefinieerde, niet-allergische intolerantie.
3. Stap 3: triptaan; voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan; oraal.
4. Stap 4: combinatie NSAID + triptaan; hier niet bruikbaar vanwege NSAID-overgevoeligheid.
5. Anti-emeticum (domperidon of metoclopramide) alleen bij hevige misselijkheid/braken.

Beoordeel elke stap na 2-3 aanvallen. Overweeg preventie pas bij ≥ 2 aanvallen/maand.

Argumentatie

Effectiviteit

• Stappenplan paracetamol → NSAID → triptaan → combinatie is de NHG-eerstekeus; beoordeel per stap
  na 2-3 aanvallen op tijdstip inname, respons, recidief en bijwerkingen.
• Lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen diagnostisch niets toe; diagnose is op anamnese gesteld.
• Triptanen zijn migraine-specifiek (5HT-1B/1D-agonisme) en effectief bij matig-heftige aanvallen die
  onvoldoende op simpele analgetica reageren.

Veiligheid & geschiktheid

• Ibuprofen-overgevoeligheid: NSAID-overgevoeligheid is vaak klasse-breed (COX-1-gemedieerd), dus
  naproxen, diclofenac en acetylsalicylzuur zijn óók risicovol; vermijd de hele NSAID-stap tenzij de
  reactie aantoonbaar middelspecifiek en niet-allergisch was.
• Paracetamol is geen NSAID en blijft een veilige stap 1.
• Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA, ernstige of
  ongecontroleerde hypertensie en ernstige leverfunctiestoornis; bij deze 26-jarige niet-roker met
  RR 128/76 mmHg en blanco cardiovasculaire voorgeschiedenis zijn er geen triptaan-CI.
• Migraine met aura verhoogt het HVZ-risico, maar vormt op zich geen contra-indicatie voor incidenteel
  triptaangebruik; wel reden om roken te ontraden en het CVRM-risico te blijven volgen.
• Inname tijdens de aura is niet zinvol; instructie om bij begin van de hoofdpijn in te nemen.
• Geen opioïden; let bij herhaalrecepten op medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH).

Keuze

Niet-medicamenteus

• Voorlichting (rust/prikkelarm bij begin aanval, niet doorstuderen), leefstijladvies, HVZ-uitleg.
• Eventueel hoofdpijndagboek om frequentie en behandeleffect te volgen.

Medicamenteus

• Stap 1: paracetamol 1000 mg bij begin hoofdpijn, zo nodig herhalen, max 4000 mg/dag.
• Stap 2 (NSAID) wordt overgeslagen vanwege ibuprofen-overgevoeligheid (kruisreactiviteit-risico).
• Bij onvoldoende effect van paracetamol na 2-3 aanvallen direct door naar stap 3:
  sumatriptan tablet 50 mg oraal bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na ≥ 2 uur; max 300 mg/24 uur.

/**
 * Migraine met aura, ibuprofen-overgevoeligheid (NSAID-stap vervalt).
 * Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ paracetamol tablet 1000 mg
Da/ 20 tabletten
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen, max 4000 mg/24u

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn als paracetamol onvoldoende werkt; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! NSAID-stap overgeslagen wegens ibuprofen-overgevoeligheid (kruisreactiviteit-risico)
# evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij triptaan ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden

Controle

• Evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname t.o.v. begin hoofdpijn, tijd tot pijn weg en weer
  functioneren, recidief binnen 24 uur, bijwerkingen.
• Bij onvoldoende effect van sumatriptan in maximale dosering na 2-3 aanvallen: probeer een andere triptaan.
• Bij ≥ 2 aanvallen/maand: overweeg preventieve behandeling (bètablokker of candesartan).
• Eerder contact: bij toename frequentie/ernst, verandering van het migrainekarakter, nieuwe focale
  uitval, of bij frequent medicatiegebruik (alert op MOH).
• Bespreek en herhaal het HVZ-risico rond 40 jaar (migraine met aura).