Casus 2: ernstige depressie

Relevante naslag: Depressie

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. ter Brugge ter controle van depressieve klachten.
• 8 weken geleden recidief van depressieve klachten.
• Heeft in het verleden goed gereageerd op amitriptyline gedurende opname.
• 8 weken geleden gestart met citalopram; opgehoogd tot hoogste dosering.
• Patiënt vertelt geen baat te hebben gehad bij citalopram; slecht slapen is niet verbeterd.

Lichamelijk onderzoek

• Geriatrische Depressie Schaal (GDS-15): 11. De GDS gaat van 0 tot 15 punten; een totaalscore van 6 of hoger duidt op een mogelijke depressie. Niet veranderd ten opzichte van 8 weken geleden.
• Gewicht 75 kg, lengte 180 cm, RR 138/88 mmHg.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Recidief ernstige depressie en slaapstoornis, eerder goed reagerend op amitriptyline. Nu niet reagerend op citalopram in maximale dosering.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. ter Brugge (75), recidief ernstige depressie en slaapstoornis; 8 weken onder citalopram, opgehoogd tot maximale dosering zonder effect (GDS-15 onveranderd 11).
• Voorgeschiedenis: hypertensie, eerdere ernstige depressie goed reagerend op amitriptyline in dosering boven standaard, BPH, MCI.
• Medicatie: hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg, tamsulosine 1 dd 0,4 mg, citalopram 1 dd 20 mg, Sint-janskruid-thee.
• Intoxicaties: alcohol 2 EH/dag, roken 10/dag.
• Therapeutisch doel: remissie depressie en slaapherstel, zonder cognitieve of cardiale schade en zonder onttrekking.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Depressie.

Niet-medicamenteus

• Staak Sint-janskruid — farmacokinetische inductor én farmacodynamisch serotonerg.
• Continueer/versterk CGT (al verwezen); bij ernstige depressie is combinatietherapie aangewezen.
• Slaaphygiëne, daglichtblootstelling, geen benzodiazepine als structurele oplossing.
• Alcohol- en rookadvies; matigen alcohol bij start nieuw antidepressivum.
• Medicatiereview: beoordeel of hydrochloorthiazide nog voorkeur heeft gezien hyponatriëmie-risico bij serotonerge middelen bij ouderen.

Medicamenteus

Opties bij falen van SSRI in maximale dosering:

1. Switch naar ander antidepressivum:
   • Ander SSRI (sertraline, fluoxetine, paroxetine) — wisselen tussen citalopram en escitalopram is niet zinvol.
   • SNRI (venlafaxine, duloxetine).
   • Mirtazapine: gunstig bij ouderen met slaapstoornis en gewichtsverlies; weinig cardiale/anticholinerge bijwerkingen.
   • TCA (amitriptyline of nortriptyline) — gezien eerdere goede respons op amitriptyline een sterke optie; nortriptyline heeft minder anticholinerge en orthostatische bijwerkingen en is bij ouderen veiliger.
2. Augmentatie (GGZ-domein): lithium, quetiapine, schildklierhormoon, aripiprazol.
3. Electroconvulsietherapie bij therapieresistente ernstige depressie (GGZ).

Argumentatie

Effectiviteit

• Eerdere goede respons op amitriptyline is een sterke voorspeller van hernieuwde respons op een TCA.
• Citalopram is aantoonbaar inefficiënt geweest — maar dit is vertekend: Sint-janskruid induceert CYP2C19 → verlaagde citalopramspiegel → mogelijk schijnfalen. Vóór switch-beslissing moet Sint-janskruid eerst gestaakt en herevaluatie overwogen worden.
• Mirtazapine en SNRI hebben eveneens bewezen effect bij ernstige depressie; combineren met psychotherapie blijft standaard.

Veiligheid & geschiktheid

• BPH + anticholinerge TCA (amitriptyline) → urineretentie → ongunstig. Nortriptyline is minder anticholinerg maar nog altijd niet bijwerkingvrij.
• MCI + anticholinerge last → risico op cognitieve verslechtering en omslag naar delier.
• Ouderen + TCA: orthostase (vooral met HCT), QT/QRS-verlenging, valrisico, cardiotoxiciteit bij overdosering. ECG vóór start, spiegelbepaling aanbevolen.
• Mirtazapine: sedatie (helpt slaap), gewichtstoename, weinig interactie met HCT/tamsulosine; gunstig bij deze oudere.
• Sint-janskruid moet gestaakt: farmacokinetisch krachtige CYP3A4/CYP2C19/P-gp-inductor, farmacodynamisch serotonerg → risico op therapiefalen én serotoninesyndroom.
• HCT + SSRI/SNRI: hyponatriëmie-risico; bij ouderen controleren.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Staak Sint-janskruid.
• Continueer CGT; slaaphygiëne; alcoholmatiging; stopadvies roken.

Medicamenteus

• Optie A (pragmatisch): stop Sint-janskruid, herevalueer citalopram over 2-4 weken. Als geen alsnog effect: switch.
• Optie B (directe switch gezien ernstige depressie en duidelijk falen): switch naar mirtazapine 1 dd 15 mg à la nuit, ophogen naar 30 mg bij onvoldoende effect na 2 weken. Voordeel: sedatie helpt slaap, ouderen-veilig, geen anticholinerge belasting bij BPH/MCI.
• Optie C (bij opnieuw falen): nortriptyline in overleg; ECG en spiegel.

Switch-transitie: SSRI → TCA/mirtazapine kan meestal cross-taper in enkele dagen; volg KNMP-switchadvies. Vermijd abrupte combinatie met hoge serotonerge belasting.

R/ Mirtazapine tablet 15 mg
S/ 1 dd 1 voor de nacht
Da/ 30 stuks

Controle

• Controle na 2 weken: effect slaap, eetlust, stemming, bijwerkingen (sedatie overdag, duizeligheid bij opstaan, gewicht), bloeddruk en Na+ (ivm HCT).
• Evaluatie na 4-6 weken voor antidepressief effect; ophogen tot maximaal 45 mg bij onvoldoende respons.
• Bij TCA-keuze: ECG baseline en na ophoging, spiegelbepaling, controle orthostase en mictie (BPH).

Aanvullende vragen casus 2