Casus 1: matig ernstige depressie

Relevante naslag: Depressie

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Zonderlans komt met haar vriend volgens afspraak op het spreekuur.
• 2 weken geleden voor het eerst gezien i.v.m. depressieve stoornis; toen gestart met voorlichting en dagstructuur.
• Bij navragen gaat het alleen maar slechter.
• Nog steeds sombere stemming en verliest meer plezier in hobby's.
• Laatste dagen niet meer naar buiten geweest, komt nauwelijks uit bed, slecht concentreren.
• Bang om op plekken te komen waar veel mensen tegelijk zijn.
• Man zorgt voor haar en beaamt dat het slechter gaat.
• Heeft soms gedachten aan de dood; geen specifiek plan; durft geen suïcidepoging.
• Staat open voor farmacotherapeutische behandeling.

Lichamelijk onderzoek

• Beck Depression Inventory (BDI 2): 28 punten (2 weken geleden was de score 21 punten). De BDI gaat van 0 tot 63 punten; vanaf 29 punten spreekt men van ernstige depressieve symptomen.
• Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Matig ernstige depressie, niet reagerend op niet-medicamenteus beleid.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Zonderlans (45), matig ernstige depressie, 2 weken geleden voorlichting en dagstructuur; sindsdien verergerd.
• Doodsgedachten zonder concreet plan; geen suïcidepoging; partner bevestigt verergering.
• Staat open voor medicamenteus beleid; BDI-II 21 → 28.
• Intoxicaties: alcohol 6 EH/week. Geen bekende allergieën.
• Voorgeschiedenis: DM2, lage rugpijn. Medicatie: paracetamol 3 dd 1000 mg, naproxen 2 dd 250 mg, metformine 2 dd 500 mg.
• Therapeutisch doel: remissie van depressieve symptomen, herstel van plezier en dagelijks functioneren; suïciderisico verlagen.

Mogelijkheden

Richtlijnen: NHG-Standaard Depressie en GGZ Standaarden — Depressieve stoornissen.

Niet-medicamenteus

• Continueer psycho-educatie, dagstructuur en activerende begeleiding.
• Verwijs voor psychotherapie (CGT of IPT); gelijkwaardige effectiviteit, kan gecombineerd met farmacotherapie.
• Leefstijl: beweging, slaaphygiëne, alcoholmatiging (huidige 6 EH/week is beperkt maar advies blijft matigen of stoppen tijdens depressie).
• Vangnet: bespreek suïcidaliteit herhaald; afspraak contact op te nemen bij verslechtering; betrek partner.

Medicamenteus

1. Start een SSRI als eerste keus: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
2. Alternatief TCA bij patiënt die daar eerder goed op reageerde of uitgesproken voorkeur heeft.
3. Evalueer na 4-6 weken:
   • Bij gedeeltelijke respons: verlengen tot 10 weken en/of dosering verhogen.
   • Bij geen respons: overstappen op een ander SSRI; wisselen tussen escitalopram en citalopram is niet zinvol (zelfde enantiomeer).
4. Bij opnieuw geen respons na 4-6 weken: heroverweeg diagnose en verwijs naar GGZ.
5. Voeg een PPI toe bij verhoogd risico op maagcomplicaties (hier: SSRI + naproxen).

Argumentatie

Effectiviteit

• SSRI's en TCA's zijn gelijkwaardig effectief bij matig ernstige depressie; SSRI heeft gunstiger bijwerkingen- en veiligheidsprofiel en is daarom eerste keus.
• Effect pas te verwachten na 2-4 weken, volledige evaluatie na 4-6 weken.
• Combinatie met psychotherapie geeft bij matig-ernstige depressie meerwaarde ten opzichte van monotherapie.

Veiligheid & geschiktheid

• Geen combinatie met MAO-remmers, met TCA's clomipramine of imipramine, of met tramadol → risico op serotoninesyndroom.
• SSRI + NSAID (naproxen): verhoogd risico op GI-bloedingen → volg NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik en voeg PPI toe, of overweeg rugklachten-analgesie te herzien.
• SSRI + diuretica: risico op hyponatriëmie (SIADH), m.n. bij ouderen.
• (Es)citalopram: dosisafhankelijke QT-verlenging; contra-indicatie bij relevant cardiaal risico (hartfalen, recent MI, bekende QTc-verlenging).
• Metformine en paracetamol: geen relevante interactie met SSRI.
• Zwangerschap/lactatie niet aan de orde; voorkeur zou sertraline of citalopram zijn.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Verwijs naar GGZ/basispsycholoog voor CGT of IPT.
• Continueer dagstructuur, activeringsadviezen en partnerbetrokkenheid.
• Maak suïcidaliteits-vangnetafspraak: direct contact bij toename gedachten of concrete plannen.

Medicamenteus

• Start citalopram tablet 1 dd 20 mg 's ochtends.
• Zo nodig, mits goed verdragen, na 1-2 weken ophogen tot maximaal 1 dd 40 mg.
• Voeg PPI toe (bv. omeprazol 1 dd 20 mg) gezien gelijktijdig NSAID-gebruik; bespreek naproxen-indicatie en afbouw indien mogelijk.

R/ Citalopram tablet 20 mg
S/ 1 dd 1 's ochtends
Da/ 14 stuks

Controle

• Controle na 1-2 weken: verdraagzaamheid, suïcidaliteit, effect op slaap en eetlust; bij goede verdraagzaamheid kan dan worden opgehoogd.
• Evaluatie effect na 4-6 weken met herhaalde BDI-II.
• Bij remissie behandeling voortzetten minimaal 6 maanden; bij recidief 1 jaar; daarna afbouwen in overleg.

Aanvullende vragen casus 1