Casus 1: medicatiereview huisarts

Relevante naslag: Polyfarmacie

Casus

Positie

• Huisartsgeneeskunde

Essentie huidige bevindingen

• Patiënt komt op het recent opgerichte spreekuur polyfarmacie van de huisarts voor een medicatiereview.
• Regelmatig duizelig (zwart voor de ogen) bij opstaan uit de stoel; nog nooit gevallen, wel meerdere keren bijna.
• Bloedglucose strak ingesteld (HbA1c 48 mmol/mol); regelmatig hypoglykemie, voelt deze minder goed aan dan voorheen.
• Medicatie voor de prostaat werkt goed, geen klachten meer.
• DEXA-scan vorige week: osteoporose, ondanks 2 EH zuivel per dag.
• Moeder heeft op oudere leeftijd haar heup gebroken; patiënt hoopt dat dit hem niet te wachten staat.

Lichamelijk onderzoek

• RR 130/70 mmHg, pols 61/min
• Na 3 minuten staan: RR 95/60 mmHg, pols 63/min

Laboratoriumonderzoek

• HbA1c 48 mmol/mol
• Cholesterol 5,8 mmol/L (HDL 0,7, LDL 3,6, triglyceriden 1,5)
• Kreatinine 109 µmol/L
• eGFR 58 mL/min/1,73 m² (ref > 90 mL/min/1,73 m²)
• Natrium 140 mmol/L (ref 135-145 mmol/L)
• Kalium 4,0 mmol/L (ref 3,5-4,5 mmol/L)
• Calcium (gecorrigeerd) 2,51 mmol/L (ref 2,20-2,60 mmol/L)

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Polyfarmacie met medicatiegerelateerde klachten

Medicatieanalyse volgens POM

1. Wat wordt er echt ingenomen?

Studenten mogen ervan uitgaan dat alle medicatie bij 'huidige medicatie' wordt ingenomen. In een echte medicatiebeoordeling is dit een essentieel onderdeel.

• Verifieer de apotheeklijst altijd met de patiënt zelf (welke, hoe en wanneer).
• Vraag expliciet naar vrij verkrijgbare middelen (OTC):
  vitaminen, kruidenpreparaten, pijnstillers en maagbeschermers.
• Koppel elk middel aan een indicatie uit de voorgeschiedenis:
  • tamsulosine → BPH
  • metformine + gliclazide → diabetes mellitus type 2
  • lisinopril + metoprolol + amlodipine → hypertensie

2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig?

• Orthostatische hypotensie door stapeling van bloeddrukverlagende effecten:
  de systolische druk daalt 35 mmHg bij staan (130/70 → 95/60),
  passend bij de klacht 'zwart voor de ogen' en het bijna-vallen.
• Recidiverende hypoglykemie door gliclazide (SU-derivaat);
  de verminderde waarneming past bij hypo-unawareness,
  mede doordat metoprolol de adrenerge waarschuwingssymptomen (tremor, palpitaties) maskeert.
• HbA1c 48 mmol/mol is bij een 72-jarige met hypo's te strak ingesteld: overbehandeling.
• Verhoogd valrisico (orthostase + osteoporose + positieve familieanamnese heupfractuur).

3. Wat 'moet' erbij (volgens de richtlijnen)?

• Osteoporosebehandeling (nieuw vastgesteld, DEXA+ positieve familieanamnese):
  • bisfosfonaat: alendroninezuur 70 mg 1×/week
  • calciumcarbonaat 500 mg (2 EH zuivel/dag valt in de band 1-3 EH = 500 mg)
  • colecalciferol 800 IE per dag (osteoporose én leeftijd > 70 jaar)
• Statine bij DM2 met LDL 3,6 mmol/L (cardiovasculair risicomanagement):
  start atorvastatine; DM2 plaatst hem op zichzelf in een hoog risico.

4. Wat 'moet' eraf (volgens de richtlijnen)?

• Gliclazide afbouwen/staken wegens recidiverende hypoglykemie bij een kwetsbare oudere;
  accepteer een ruimere HbA1c-streefwaarde (deïntensiveren).
• Antihypertensieve last verminderen wegens symptomatische orthostase:
  heroverweeg/verlaag bijvoorbeeld amlodipine en herbeoordeel staand;
  de zittende RR 130/70 laat ruimte om af te bouwen.
• Stoppen-met-roken bespreken (rookt 10 sigaretten/dag): grootste winst op vaatrisico.

5. Interacties

• Additief hypotensief effect: lisinopril + metoprolol + amlodipine + tamsulosine
  → orthostase. Klinisch relevant (symptomatisch).
• Metoprolol + gliclazide: bètablokker maskeert adrenerge hypo-symptomen
  → hypo-unawareness. Klinisch relevant.
• Metformine + ACE-remmer (lisinopril): niet klinisch relevant.

6. Evaluatie van de dosering en toedieningsvorm

• eGFR 58 mL/min/1,73 m²: metformine kan door, maar controleer de dosering
  en bouw af bij verdere daling (< 45 verlagen, < 30 staken).
• Verminder innamemomenten waar mogelijk (metformine 3 dd → retardvorm), bevordert therapietrouw.
• Geef duidelijke uitleg bij 'zo nodig'-medicatie en innamemomenten.

Samenvattend

• De klachten (duizeligheid, hypo's) zijn grotendeels medicatiegerelateerd:
  overbehandeling van bloeddruk en glucose bij een kwetsbare oudere.

Niet-medicamenteus

• Orthostase: langzaam opstaan, eerst even zitten op de bedrand;
  voldoende vocht- en zoutinname; steunkousen; hoofdeind van het bed omhoog.
• Stoppen met roken; bewegen met aandacht voor valpreventie.

START

• Alendroninezuur 70 mg 1×/week + calciumcarbonaat 500 mg + colecalciferol 800 IE.
• Atorvastatine (statine bij DM2, LDL 3,6).

STOP

• Gliclazide afbouwen/staken (hypoglykemie); HbA1c-streefwaarde verruimen.
• Eén bloeddrukverlager afbouwen (bijv. amlodipine) wegens orthostase; herbeoordeel staand.

Vragen bij casus 1